«Мы имеем дело с изменением психики на много лет вперед»
В воскресенье, 10 октября, отмечается Всемирный день психического здоровья. Второй раз он попадает на период пандемии коронавируса. Ее социальные последствия очень велики: как минимум в полтора-два раза выросло количество пограничных психических расстройств и аффективных нарушений. Больше людей начали страдать паранойей и увлекаться всевозможными конспирологическими теориями. Об этом в интервью «Известиям» рассказал завкафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Андрей Шмилович.
Без живого общения
— Как полтора года коронавируса сказались на психическом здоровье жителей России?
— Данные завершенных исследований, проведенных не только в России, но и по всему миру, доказывают, что такие серьезные макросоциальные катастрофы не могут не сказаться на психическом здоровье. В значительной степени увеличивается количество депрессий, появляются пациенты с постковидной ипохондрией, с хроническим течением страха болезней. Больше людей начинают страдать паранойей и увлекаться всевозможными конспирологическими теориями. Возникает очень много невротических проявлений — не только изменения настроения, но и нарушение сна, расстройство пищевого поведения, тревожные состояния, психосоматические и вегетативные нарушения. Всё это связано не столько с самим вирусом, сколько с социальными последствиями эпидемии и противоэпидемических мер.
— Можно ли сейчас оценить, насколько эпидемия усугубила ситуацию с психическими заболеваниями?
— Для такого анализа нужны годы. Точной цифры сейчас нет. Если говорить о приблизительных, то по собственной практике я вижу рост в развитии пограничных психических расстройств и аффективных нарушений по меньшей мере в полтора-два раза по сравнению с доковидными временами.
— Эпидемия пока не заканчивается. Какие риски нас еще ждут?
— Дело в том, что даже если бы официально эпидемия заканчивалась, она останется в головах у людей, пораженных психическим «вирусом». По сути, мы имеем дело с изменением психики на много лет вперед. Люди будут бояться насморка и надевать противочумные костюмы во время каждой вспышки сезонного гриппа. С моей точки зрения, это катастрофа. Я не преувеличиваю.
У нас и так мир давно аутизировался: за счет развития гаджетов люди перешли от реального общения к виртуальному. А ковидная история вообще исключила живое общение. Лекции, конференции, встречи, собрания — всё теперь проходит в Zoom. Общение между людьми, в том числе романтическое, тоже уходит в виртуальное пространство. К чему это приведет? К очередному демографическому кризису. А это проблема на 20–30 лет вперед.
Пострадало качество жизни. Мы же стадные животные, нам нужны телесные контакты. У нас есть рукопожатия, поцелуи, объятия. Нам надо получать не только эстетическое, но и физиологическое удовольствие. А этого нет. Сидя в душной комнате перед пыльным монитором, мы теперь только об этом и мечтаем. И становимся раздраженными, потому что не удовлетворены. Посмотрите, как много злости у людей. Это не их вина, это их беда.
— Что же с этим делать?
— Нужно реализовывать глобальные макросоциальные проекты, направленные на формирование мировоззрения реальной жизни, переход от виртуальности к реальности. Крупные международные фестивали, например. С их помощью должен появиться Homo sapiens de novo — человек, желающий реальных встреч.
— Но сейчас нельзя проводить массовые мероприятия.
— Сейчас нельзя, но будет же можно. Рано или поздно эпидемия закончится. И важно, чтобы люди не оказались в положении заключенных, которые не хотят выходить из тюрьмы.
— Если все сейчас так сильно напуганы, почему же так плохо идет вакцинация? Почему люди не спешат защититься?
— Они напуганы во всем. Ведь страх полностью парализует разум, поэтому у людей исчезает рациональность. Всё, что связано с вакцинированием, походом к врачу и вообще со всем, что имеет отношение к их телу, здоровью, превращается у людей в один большой страх. И человек сидит в этом страхе у себя дома, дрожит как осиновый лист и гуглит с мозолью на пальце, как справиться с болезнями. Вот такие они, ипохондрики новой волны.
Молодо — уязвимо
— По психике каких групп населения больше всего ударила эпидемия коронавируса?
— Как ни странно, психологически более устойчивыми оказались люди второй половины жизни, а более уязвимыми — молодые. Причина, я думаю, в том, что это профессионально активная возрастная группа. Пострадали люди, занимающиеся бизнесом. Им как раз нужно развитие социальных связей, а таковых нет. В личной жизни у многих тоже произошли расколы: распадаются семьи, теряются друзья. Это те самые стрессы, которые бьют по молодой и средневозрастной категории. Именно у них проблемы страха имеют более серьезные последствия, чем у пожилых людей.
— А как сказалась эпидемия на детях?
— Они не боятся болезни, но социальная изоляция для них тоже очень травматична. А ведь наши дети и так погружены в гаджеты, их оттуда за уши не вытащишь. Хорошо, что их сейчас вернули в школы. Но они уже пострадали. Сейчас в подростковые психиатрические учреждения поступает много детей с самоповреждающим поведением. И к нему приводят самые банальные причины. Например, когда после полугодовой изоляции подросток отстал от школьной программы и не справился с первой же контрольной.
— А что известно о том, как сам коронавирус влияет на организм. Какова роль психиатрии в постковидном синдроме?
— Мы знаем, что у этого вируса есть тропность (привязанность. — «Известия») к нервной ткани. В тяжелых случаях, как это бывает при любом заболевании, протекающем с высокой температурой и интоксикацией, последствия несколько месяцев или лет могут проявляться различными неврологическими симптомами.
Помимо нарушения запаха и вкуса есть различные формы внутричерепной гипертензии, мигреней, проблем со сном, проявления астении, слабости, расстройств памяти и прочие. При грамотной реабилитации постепенно все проявления, связанные с непосредственным влиянием вируса на нервную ткань, проходят. Если нет, надо искать другие причины, заболевания, которые есть у человека. Поэтому говорить, что сам вирус всех свел с ума, некорректно.
Влияние вируса на психику есть, но оно минимальное и преходящее. Постковидные депрессии, нарушения сна, тревожные состояния — всё это уходит.
— Есть ли корреляция между тяжестью заболевания и выраженностью постковидных симптомов?
— Конечно, такая же, как при гриппе, пневмонии и других инфекционных заболеваниях, протекающих с интоксикацией. Чем тяжелее болезнь, тем ярче выражены ее последствия, в том числе психические. И это не новая информация — так всегда было, и ковид в этом отношении ничем не отличается от уже давно известных болезней. После гриппа тоже могут возникнуть депрессии, энцефалиты, которые проявляются по-разному, в том числе нарушением обоняния.
Вне поля зрения
— Если абстрагироваться от ковида, растет ли у нас количество психических расстройств?
— Ответить на этот вопрос невозможно. Неясно, как посчитать по-настоящему заболевших. Мы можем учесть только тех, кто обратился за помощью и кому мы поставили диагноз. Но это параметр, который мы называем выявляемостью, а не заболеваемостью. Он зависит от доступности помощи. Редко кто идет к психиатру — только тяжелый пациент, и то не сам, его ведут. Бо́льшая часть психически больных людей остается вне поля зрения, вне статистики. По выявляемости цифры год от года примерно одинаковые. Может, чуть-чуть подросли.
— А по спектру заболеваний картина меняется?
— Практически нет. Если не брать во внимание ковид, за последние 10–15 лет, может, чуть мягче стала выглядеть психопатология, стало поменьше тяжелых форм психических заболеваний, требующих длительных госпитализаций. Побольше стало пограничной патологии. Но это опять же выявляемость. Просто пациенты с пограничными расстройствами — различной психосоматикой, депрессией, тревогами — стали чаще идти к врачам.
— По субъективным ощущениям детям в последнее время чаще ставят диагноз «аутизм». Действительно ли они стали больше ему подвержены?
— Есть расстройства аутического спектра — он сейчас объединяет несколько вариантов отклонений. Поэтому число детей с «ником» аутизм сразу увеличилось в разы. Если раньше мы относили туда только тех, у кого синдром Аспергера и Каннера, то теперь добавились и атипичный аутизм, который на самом деле потом оказывается шизофренией, и совсем не аутические расстройства личности, и умственная отсталость, и СДВГ-синдром. В общем, всё в одну кучу свалили, потому что аутизм стал очень модным и популярным словом.
Настоящих классических аутистов сколько было, столько и осталось. Не вижу здесь принципиальных изменений. У нас есть несколько отделений в Москве, которые занимаются такими больными, — как было около 80% коек занято, так и осталось.
— Есть ли серьезные подвижки в инструментах, которые психиатры получили в свое распоряжение за последние годы?
— Конечно, здесь очень оптимистичная картина. Сейчас психиатрию уже можно смело отнести к нейронауке. Ученые открывают нам глаза на многое из того, чего мы не знали раньше, — причины, механизмы развития разных болезней. А вслед за этим разрабатываются и новые методы лечения. У нас появились уникальные препараты — нейролептики, антидепрессанты с точечным, очень мягким действием на конкретный симптом. Они не затрагивают «живую психическую ткань». В перспективе — применение различных методов тонкой, микроскопической нейрохирургии, очень интересные данные по нейроиммунологии. По генетике, фармакокинетике, благодаря которой нам удается персонифицировать терапию для каждого пациента с учетом его физиологических и генетических особенностей. Есть интересные разработки по электрофизиологическим методам диагностики и лечения — транскраниальная магнитная стимуляция или магнито-судорожная терапия. Много чего еще, долго перечислять. Прогресс действительно есть.
Решаемая проблема
— На каком уровне сейчас находится психиатрическая помощь в России?
— Всё познается в сравнении. Конечно, когда ты сильно переживаешь за какую-то сферу и вовлечен в нее (а я сильно переживаю за отечественную психиатрию), ты видишь прежде всего недостатки.
Но если сравнивать с информацией о состоянии психиатрической службы в развитых странах, то становится понятно — на сегодняшний день такая помощь в нашей стране оказывается на очень высоком уровне. Именно организационно. Мне известны факты, которые говорят о катастрофическом положении психиатрической помощи в США, во Франции, в некоторых регионах Германии, в Италии. Например, врач из Филадельфии рассказывает мне, что пациенту с острым психозом приходится ждать два месяца, чтобы попасть на прием к психиатру. Даже самая лучшая страховка не помогает ускорить процесс. У нас такого нет — эта помощь остается доступной даже в отдаленных регионах.
— У нас существенно больше специалистов?
— Да. Во всем мире кадровый дефицит психиатрической службы. Но у нас он меньше.
— А какой у нас кадровый дефицит?
— Думаю, что 30–40%, не больше. Конечно, это плохо, он должен быть меньше, но это решаемая проблема. Ситуация потихоньку выравнивается, популярность профессии растет. Как завкафедрой могу сказать, у меня учится много не только студентов, но и ординаторов. Каждый год к нам на кафедру приходит всё больше молодежи. Думаю, значительно улучшить ситуацию можно, если ввести врачебное страхование. Тогда врач, назначая то или иное средство, не будет каждый раз думать, на сколько лет его посадят в случае неудачи. Это касается не только психиатров, а всех врачей. За рубежом врачебное страхование — очень распространенная вещь. Оно покрывает услуги адвоката, если появляется такая необходимость.
— Обсуждается ли введение психиатрии в ОМС?
— Это очень сложная многофакторная проблема. Есть регионы, где это пытались сделать, но не получилось. Помимо этой проблемы я вижу еще один существенный недостаток — отсутствие возможности у пациентов выбрать себе больницу в любом регионе, потому что у каждого субъекта свой бюджет финансирования. Человек приезжает, например, из Твери в Москву, и ему здесь отказывают в госпитализации в психиатрию.
В остальном, с моей точки зрения, всё неплохо. Да, конечно, финансирование психиатрии идет по остаточному принципу, да, средств не хватает. Но и в этих условиях вполне можно работать.
— Стоит ли усилить профилактику психических болезней? Может, ввести диагностику на более раннем этапе?
— Об этом каждый раз говорят после шутеров (стрелков в учебных заведениях. — «Известия»): сразу возникает предложение введения ранней диспансеризации. Ну не получится это сделать. У нас люди боятся идти к психиатрам. А если мы включим принуждение в этом вопросе, возникнут колоссальный общественный резонанс и серьезные конфликтные ситуации.
Но что действительно нужно сделать — ввести более широкие возможности для первичной психопрофилактики среди подростков и детей. Должно быть больше доступных служб, куда несовершеннолетние могут обратиться на условиях анонимности и конфиденциальности. Подростку необходима возможность приехать в госучреждение, назваться псевдонимом и рассказать о своих страхах и бедах. Тогда будет больше шансов, что до психической болезни или еще большей беды дело не дойдет.
