«COVID-19 станет сезонным, но уже не вызовет разрушительных эпидемий»
Смертность от COVID-19 в Москве начнет снижаться через неделю. Об этом в интервью «Известиям» заявил директор Института медицинской паразитологии, тропических и трансмиссивных заболеваний им. Е.И. Марциновского Сеченовского университета Александр Лукашев. При этом, по его мнению, вторая волна эпидемии в Китае, которая может спровоцировать вспышку не слабее уханьской, в нашей стране должна пройти не так заметно. Кроме того, вирусолог рассказал, почему успешные первые испытания вакцин — не показатель эффективности, и оценил, сделали ли мы шаг вперед в области лечения COVID-19.
Индивидуальный подход
— Как вы оцениваете нынешнюю эпидемиологическую ситуацию в Москве и в целом в России?
— В Москве вспышка коронавирусной инфекции, очевидно, идет на спад. Так что ситуация в столице положительная. Во многих регионах тоже наблюдается явный спад заболеваемости, но не во всех. Фундаментальных причин, чтобы столичный сценарий не повторился в других субъектах, нет. Конечно, плотность населения там не такая высокая и передача вируса не настолько эффективная, но опасность всё же существует. Поэтому расслабляться не стоит, и подход к снятию ограничительных мер в разных регионах должен быть индивидуальным.
— Во многих регионах сейчас действует масочно-перчаточный режим. Эффективно ли это?
— На мой взгляд, маски — это наша главная мера по борьбе с эпидемией. Эффективность перчаток — это вопрос дискуссионный. Вирус не проходит через кожу, и на практике перчатки лишь напоминают о том, что нельзя трогать лицо. А вот введение масочного режима — надежный способ снизить распространение респираторных инфекций. Кроме того, он позволяет смелее снимать ограничения на мобильность граждан и может компенсировать увеличение риска передачи вируса из-за их постепенной отмены.
— Не рано ли приступать к снятию ограничений?
— Это очень сложный вопрос. Всё зависит от того, как мы себе видим выход из эпидемии. Есть страны, у которых легко контролируются границы, население высокоорганизованное, система здравоохранения эффективная во всей стране: например, Швейцария, Австрия. Там можно добиться полного уничтожения заболеваемости. А у нас очень большие различия между регионами по техническим и материальным возможностям. Кроме того, трудно контролировать импорт вируса из близлежащих государств. Поэтому для нас более вероятный сценарий — снижение заболеваемости и удержание эпидемии на контролируемом уровне. Полная ликвидация может стоить неоправданно дорого и в экономическом, и в социальном плане. Если наша задача — не допустить перегрузки систем здравоохранения, то на сегодняшний день она выполняется. С этой точки зрения отмена ограничительных мероприятий совершенно не преждевременна. В большинстве наших регионов система здравоохранения работает по COVID-19 с нагрузкой около 50%, а заболеваемость снижается. То есть мы можем себе позволить начать снятие ограничений.
— Главный санитарный врач России Анна Попова заявляла, что смертность от коронавируса будет расти и это нормальный процесс. Когда можно ожидать пика смертности?
— Смертность отстает от заболеваемости где-то на 14–17 дней. То есть люди, заразившиеся во время майского подъема заболеваемости, если болезнь у них перейдет в тяжелую стадию, имеют высокий риск погибнуть в ближайшие дни. Поэтому в ближайшую неделю смертность будет расти, а потом может начать снижаться. Если в Москве пик заболеваемости был примерно 11 мая, то в районе 2 июня будет пик смертности.
— Говорят, что медики в России чаще заражаются, чем в других странах. Так ли это?
— По моим ощущениям, во всех странах врачи становились первой мишенью коронавируса. Высокая заболеваемость и смертность медиков наблюдалась во многих государствах, начиная с Китая. Поэтому я не думаю, что мы тут принципиально отличаемся от других. Единственное различие может состоять в том, что у нас всё внимание было направлено на защиту врачей, работающих с больными COVID-19. Значительно меньше ресурсов тратилось на защиту специалистов, которые взаимодействовали с другими пациентами. Между тем среди больных общего профиля было достаточно много зараженных коронавирусом. Врачи неспециализированных отделений болели не реже, а возможно, и чаще, чем те, кто работал с COVID-19. И поскольку врачи любого профиля заражались в разы чаще, чем население в среднем, считаю справедливым распространить льготы и выплаты для заболевших врачей на специалистов любого профиля.
Мутации случайны
— В мае в России зафиксирован первый случай заражения ребенка COVID-19 в утробе матери. Говорит ли это о каких-то особенных свойствах вируса?
— Нет, это не какое-то особенное свойство, внутриутробная передача характерна для многих вирусов. Просто до того момента с COVID-19 такого не наблюдалось.
— В России активно обсуждают практику лечения коронавируса антителами. Как это работает, эффективна ли методика?
— По сообщениям, которые были еще в апреле, она достаточно эффективна, но ее широкому внедрению препятствует высокая сложность проведения такого лечения. Во-первых, нужно проверить плазму на гепатиты и ВИЧ, а во-вторых, выбрать образец с высоким титром антител (способностью в минимальной концентрации нейтрализовать вирус. — «Известия»). Пока такие тесты делают только в небольшом количестве учреждений, поэтому внедрение этой методики идет медленно.
— Могут ли антитела к коронавирусу быть у человека, который им не переболел?
— Могут, но здесь есть свои нюансы. Не все из этих антител будут нейтрализовать COVID-19. В этом, собственно, и заключается проблема с тестами: они могут выявлять антитела к старым коронавирусам. И мы не знаем, как эти старые антитела ведут себя при встрече с COVID-19 — убивают его или просто узнают. Кроме антител может оставаться клеточный иммунитет к старым коронавирусам, который будет действовать на новый. То есть вероятна и такая ситуация, когда антител, которые определяются в тестах, нет, но иммунитет есть.
— Ранее ученые заявляли, что новый коронавирус разделился на три линии с ключевым набором мутаций. А можно ли определить, какая именно превалирует у нас?
— Говорить о мутациях и их отличиях можно, но важно понимать, что они случайные. Приведу пример. У вас есть автомобиль, вы едете по дороге, в него попадает гравий, и получаются сколы. Через год все машины немножко разные. Вы можете по царапинам легко отличить одну машину от другой, но принципиальной разницы между ними может не быть. Но она может и быть. Определить роль мутации вируса даже в тех случаях, когда они замечены в каких-то значимых участках генома, крайне трудно.
— То есть и линий COVID-19 может быть больше?
— Линий может быть и в 10 раз больше. Но пока данные о свойствах вируса, заболеваемости, тяжести течения слишком ненадежны и разнородны. Хотя, конечно, за 5–10 лет вирус изменится достаточно заметно.
На пороховой бочке
— В Китае начинаются повторные заражения. Не повторится ли там уханьская вспышка?
— Есть большая вероятность, что повторится. Это абсолютно закономерно. То, что в Китае так резко ликвидировали вирус, было большим успехом эпидемиологов, но оставило страну на пороховой бочке. Там не образовалась иммунная прослойка, поэтому любой занос вируса для Китая несет очень большую угрозу и есть вероятность возникновения вспышки ничуть не слабее уханьской. Собственно, для того, чтобы определить уровень этой угрозы у нас, сейчас в Москве и проводятся тесты на антитела. Если у нас сформировалась иммунная прослойка в 12%, это, конечно, немного. От повторения эпидемии защищает иммунная прослойка примерно в 70%. Но 12% уже может достаточно заметно снизить скорость распространения вируса.
Из этих данных также следует, что большая часть людей болеет совершенно бессимптомно, даже не попадая в статистику. 12% — примерно 1,5 млн. В Москве из них в статистику попали около 150 тыс.
— То есть у нас вторая волна менее вероятна?
— У нас ситуация более стабильная. Изначально было два крайних пути. Первый вариант — это Китай, когда в стране жесткими мерами полностью ликвидировали заболеваемость. Второй — Швеция, когда власти сказали, что ничего делать не будут, пусть формируется иммунная прослойка. Оба этих пути оказались неоптимальными. Китай понес огромные экономические потери и остался на пороховой бочке, а в Швеции очень много смертей из-за полного отсутствия контроля над эпидемией. Есть и средний путь, когда, с одной стороны, стараются контролировать распространение вируса и не допускать перегрузки медицинских систем, а с другой — медленно нарабатывают иммунную прослойку. Как это происходит в России.
— Еще в начале пандемии многие прогнозировали, что коронавирус станет сезонным заболеванием. Не изменился ли этот прогноз?
— Это наиболее вероятный сценарий. COVID-19 станет сезонным заболеванием. Но он уже не вызовет разрушительных эпидемий в тех странах, где были серьезные вспышки, как у нас, и никогда не будет угрозой в такой степени, как сегодня. По крайней мере, в Москве. Примерно четверть врачей уже переболели или были бессимптомно инфицированы. Какая-то часть людей к вирусу невосприимчива — тоже примерно четверть или треть. Итого восприимчивой осталась меньшая часть этой уязвимой группы.
— Зимой ученые говорили, что, когда начнется тепло, вирус схлынет. Сегодня мы видим, что в теплых странах он продолжает распространяться.
— Мы не можем ожидать от COVID-19, что он будет полностью следовать тенденциям, которые известны для классических коронавирусов, потому что у нас нет иммунной прослойки вообще. Это беспрецедентная ситуация для респираторных инфекций. Обычно не имеет иммунитета всего несколько процентов населения. Сезонные респираторные инфекции проходят волной, и, когда те, кто не имел иммунитета, переболели, волна останавливается. В данном же случае мы не можем гарантировать, что падение этой волны — конец пандемии. Потому что уменьшение заболеваемости было обусловлено не столько иммунной прослойкой — даже там, где она частично сформировалась, — сколько противоэпидемическими мероприятиями. С одной стороны, мы должны двигаться очень осторожно в их снятии, а с другой — не можем сидеть по домам еще три года. Будем искать компромисс.
Шаг вперед
— Сегодня для тех, кто лечится от коронавируса дома, предлагается достаточно скудный набор препаратов. С чем это связано?
— Сейчас нет противовирусных лекарств прямого действия. Препараты же, которые используются в больницах для предупреждения тяжелых форм заболевания, достаточно опасны и не могут применяться самостоятельно, без контроля врача. Поэтому лечение на дому симптоматическое.
— Как продвигаются исследования в области лечения COVID-19? Большие надежды возлагаются на препарат «Фавипиравир».
— Это действительно довольно многообещающий препарат. На сегодняшний день ведутся его клинические испытания. Из Японии были данные о хорошей эффективности препарата, из других стран таких положительных результатов получено не было. Однако препарат перспективный, это лекарство прямого противовирусного действия. А у нас в стране за последние два месяца сделали огромный шаг вперед в развитии методов лечения цитокинового шторма (потенциально летальной реакции иммунной системы. — «Известия»). Используемое сейчас сочетание блокаторов интерлейкинов (то есть блокаторов этого шторма) и препаратов, препятствующих микротромбозу, позволяет значительно снизить риск развития тяжелых форм заболевания. И даже не допустить перехода больных на ИВЛ.
— А кроме «Фавипиравира» есть ли какие-то еще многообещающие препараты?
— Есть еще «Ремдесивир», который сейчас активно испытывается в США. Он тоже прямого противовирусного действия.
— Оба этих препарата еще только испытываются?
— Да, но сейчас это всё идет по ускоренным схемам. Поэтому я думаю, что очень скоро будут получены какие-то данные. Из последних новостей можно отметить то, что в Соединенных Штатах были опубликованы результаты масштабного исследования активности «Гидроксихлорохина». Это противомалярийный препарат, который считался ведущим два месяца назад. И, по последним данным, не удалось подтвердить его активность у больных с COVID-19. Он не приводил к снижению смертности.
— Ученые из Сингапура заявили, что человек, заболевший коронавирусом, перестает быть заразным через 11 дней. Похоже ли это на правду?
— Скорее всего, цифра достоверная. Но она близка к той цифре в 14 дней, которую используют у нас в стране для карантинных мероприятий. Есть сообщения об обнаружении вируса на более позднем сроке — через месяц-полтора. Но речь шла об обнаружении нуклеиновой кислоты вируса, то есть его обломков. И не было подтверждения того, что этот вирус живой. А нуклеиновую кислоту можно найти и в мамонте из вечной мерзлоты.
Подводные камни
— Как продвигается разработка вакцины? Когда мы сможем говорить о массовой вакцинации?
— В мире сейчас разрабатывается около 90 вакцин по совершенно разным технологиям. Очень трудно предсказать, когда будет массовая вакцинация. Мы знаем, что есть довольно серьезные фундаментальные проблемы с вакцинами, которые не могут быть выявлены на ранних стадиях клинических испытаний. Поэтому сообщения о первых испытаниях на людях — не повод для какого-то особого оптимизма. В принципе, практически любая вакцина пройдет ранние стадии испытаний, а вот уже более поздние пройти значительно сложнее. Из этих 90 вакцин, разрабатываемых в мире, только очень небольшая часть дойдет до широкого применения. Дальше встанет вопрос масштабирования производства. Сделать тысячу доз вакцин и миллион, а потом миллиард — это задачи совершенно разного порядка.
— В России уже привили векторной вакциной от COVID-19 сотрудников Центра эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи.
— Это обнадеживающий результат. Но кроме собственно выработки антител вакцина должна показать свою эффективность в виде реальной защиты людей от заболевания, а не просто изменения параметров иммунитета.
— Нет ли подводных камней в ускоренном создании вакцины?
— Коронавирусы — сложная цель для разработки вакцин. Для других коронавирусов был описан феномен антителозависимого усиления инфекции. Это когда вакцинированные в редких случаях болеют тяжелее, чем невакцинированные. За счет того, что сами антитела неправильные или неправильно соблюден их баланс, усиливается вирусная инфекция. Такое уже было описано для коронавирусов свиней и кошек. А из 38 экспериментальных вакцин от первого SARS 28 видов в той или иной мере имели проблемы антителозависимого усиления. Конечно, эти данные учли при разработке вакцин от COVID-19, но поскольку существуют фундаментальные сложности, связанные с особенностями иммунного ответа на коронавирусную инфекцию, необходимо проявлять особую осторожность.
