«Сейчас к психиатрам обращаются больше, чем в ковидные времена»
Весь мир сейчас находится в состоянии высокой эмоциональной напряженности. Многие люди не справляются с этим, поэтому в последние месяцы значительно выросло количество обращений к психиатрам. Преобладает аффективный спектр расстройств, истерические реакции, тревожность. Но хуже, если люди не идут к специалисту, до последнего скрывают свою проблему. Об этом в интервью «Известиям» рассказал завкафедрой психиатрии и медицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, доктор медицинских наук Андрей Шмилович. А также о том, как определить, когда пора обратиться за помощью к психиатру, и почему не удастся сымитировать психическую болезнь, чтобы откосить от мобилизации.
«Мы находимся в фазе отрицания»
— Увеличилось ли в последние месяцы число обращений к психиатрам?
— Конечно, увеличилось, это очевидный факт. Сейчас к психиатрам обращаются значительно больше, чем даже в самые тяжелые ковидные времена. Большая часть пациентов пребывает в тяжелом невротическом, реактивном состоянии. Мы все находимся в ситуации высокой эмоциональной напряженности. Каждый житель планеты Земля испытывает в последнее время тяжелый стресс. Каждый переживает его по-своему.
Кому-то удается скрывать свои чувства, кто-то не сдерживается. А у кого-то развивается состояние, близкое к реактивному психозу: от элементарных реакций по типу истерических, аффективно-шоковых до гораздо более сложных с тяжелыми реактивными депрессиями, с суицидальными мыслями, генерализованными тревожными расстройствами.
Доктор медицинских наук Андрей Шмилович
— Что такое реактивный психоз?
— Это психическое заболевание, временное расстройство психики как реакция на события, которые становятся для нее травмой непереносимой силы. Наступает диссоциация, психика начинает менять восприятие окружающей действительности. Человек как бы перестает быть в реальности, он глубоко погружается в созданные его подсознанием образы, в которых не замечает происходящее вокруг. У него могут быть зрительные или слуховые галлюцинации, появиться убежденность, что его преследуют, что всё происходящее имеет какое-то особое значение. Как только мы убираем человека из травмирующей ситуации, психоз полностью проходит. В крайне редких случаях он может затянуться на продолжительное время даже после прекращения действия психотравмирующего фактора, и тогда мы наблюдаем постреактивное развитие личности, изменение характера человека.
— Как можно убрать травмирующий фактор?
— Если говорить про нынешнюю ситуацию, то никак. Мы в любом случае будем находиться на планете Земля. Даже если рядом с нами нет непосредственных боевых действий, эта обстановка касается экономических вопросов. Единственный способ хотя бы как-то совладать со стрессом — научиться с этим жить. Сейчас лучше по возможности переключиться на сиюминутные бытовые вопросы, работу, учебу, семью, хобби.
— Сейчас в аптеках повысился спрос на успокоительные. Стоит ли с этим экспериментировать или лучше сразу обратиться к специалисту?
— Бывают клинические ситуации, когда реактивные состояния достигают уже такого уровня, что они могут привести к рискам для здоровья человека, для его социального статуса. В этом случае правильнее обращаться к медикам, а не пить снотворные или алкоголь. Специалист проведет диагностику, назначит терапию и на 80–90% снизит интенсивность огня в голове.
В остальных случаях, а их большинство, нет необходимости в лекарственной и психотерапии. Когда подобного рода стрессы затягиваются, люди адаптируются к ним, и время становится основным лекарем. Они начинают по-другому относиться к вопросам жизни и смерти, к ценности времени. Посмотрите на израильтян, которые живут рядом с сектором Газа. К ним уже много-много лет каждую неделю или две недели обязательно что-нибудь прилетает, и они давно уже не паникуют, а живут, женятся, рожают детей. Жизнь продолжается в любом случае, даже в условиях реальной угрозы.
В сложившейся сейчас ситуации, которая имеет общемировой формат, мы находимся в фазе отрицания, сопротивления. Но рано или поздно — думаю, что рано, — наступит фаза принятия, мы свыкнемся с этой ситуацией.
«Больше обращаются женщины, которые переживают за своих мужчин»
— Как понять, когда пора бежать к психиатру?
— К психиатру надо идти тогда, когда вы почувствовали, что ваши ресурсы на исходе. Когда вы понимаете, что все ваши психологические защитные механизмы исчерпали себя и вы никак не можете справиться со сложившейся ситуацией. И наконец, очень важным критерием болезненности вашего состояния, то есть необходимости идти к специалисту, является ситуация, когда оно достигло критического уровня. Настолько критического, что из-за этого вы перестаете справляться со своей работой, не можете наладить нормальные отношения с семьей, с друзьями и возникает ощущение, близкое к потере смысла. Это всегда болезнь, и с этим всегда нужно работать врачу.
— Справляются ли специалисты с потоком посетителей? Койки больниц переполнены?
— Больницы не трещат по швам, по крайней мере московские. Койки не переполнены.
Что касается амбулаторных служб, здесь, я думаю, действительно нагрузка сейчас высокая. В больших городах, в мегаполисах, где нет критической ситуации с кадрами, психиатры справляются.
— Есть ли проблема с доступностью лекарств?
— Сейчас эта проблема практически решена. К сожалению, мы из-за санкций потеряли некоторые препараты, но их меньшинство. 85–90% необходимого для лечения, в том числе современных импортных препаратов, дорогостоящих и относительно бюджетных, осталось на нашем рынке. Они доступны, есть и в больницах, в госучреждениях и в аптеках. Производители здорово умеют считать деньги. При плохой мине они остаются на нашем рынке, меняют логистические цепочки поставок препаратов. Об этом я могу судить, потому что общаюсь с представителями этих компаний. Они говорят, что у них сейчас в штатном режиме идет финансовое планирование на 2023 год.
— Какие психические отклонения вы сейчас наблюдаете чаще всего?
— Преобладают аффективный спектр, истерические реакции, тревожные расстройства. К сожалению, их очень много в молодежной среде.
— К вам сейчас чаще обращаются мужчины?
— Нет, я не могу такого сказать. Я думал, что будут преобладать молодые люди или мужчины среднего возраста. Но больше обращаются женщины, которые переживают за своих мужчин. Это естественно. Женская психика устроена таким образом, что очень большую роль играет материнский инстинкт.
«Назначение антидепрессантов — нормальный цивилизованный подход»
— Психиатры и неврологи стали чаще назначать антидепрессанты и транквилизаторы. Нормально ли это, можно ли их так широко применять?
— Можно. Я в очередной раз буду развенчивать миф об опасности подобных препаратов, особенно почему-то все боятся антидепрессантов. Для всех, видимо, название препарата — антидепрессант — вызывает ассоциацию с каким-то наркотиком.
На самом деле это лекарственный препарат с доказанным механизмом действия, который не веселит, а убирает депрессию. Он обязательно нужен в лечебном процессе для пациентов с депрессивным расстройством, это нормальный цивилизованный подход. Сегодня депрессий стало больше, потому что, естественно, люди, которые к ним предрасположены, сейчас более уязвимы. Значит, и назначения антидепрессантов тоже должны учащаться. Как во времена ковида участилось применение антикоагулянтов.
— Не получится ли так, что человек попадет в зависимость от антидепрессантов?
— При грамотном применении нет, конечно. Препарат принимают до тех пор, пока не пройдет депрессия. Обычно три-восемь месяцев. Как только она пройдет, антидепрессант заменяют, например, на нормотимик, который нужен будет, чтобы эта депрессия больше не возникала. Его принимают еще в течение полутора лет, потому что это период самого высокого риска рецидива. А потом отменяют и этот препарат и переходят к психотерапии, реабилитации.
— Что вас сейчас больше тревожит: увеличившееся число обращений или то, что не все люди доходят до врача?
— Тревожит меня, конечно, то, что люди не доходят. Некоторые ищут успокоение в алкоголе, и он может сыграть очень серьезную, пагубную роль.
— Меняется ли соотношение легких и запущенных случаев?
— Об этом мы узнаем чуть позже. Пока я бы не сказал, что увеличилось количество более тяжелых, запущенных случаев, но не исключено, что в будущем подобная тенденция нарисуется.
«Имитировать психическое расстройство не получится»
— Какие вы все еще наблюдаете последствия ковида?
— Симптомы, характерные для энцефалопатии. Так называемые постковидные депрессии — это симптомы, скорее связанные с психоорганическим синдромом, и больше относятся к прерогативе неврологов, нежели психиатров. Каких-то серьезных последствий неврологического и уж тем более психиатрического профиля, чтобы можно было говорить о заметном эпидемиологическом всплеске больных с постковидными нарушениями я не вижу, и не считаю, что они есть.
— Какие психические заболевания сейчас самые распространенные в России? В мире такая же картина?
— Картина примерно одинаковая. Если мы берем большую психиатрию — больницы, психиатрические диспансеры, где идет основной поток, — там, наверное, преобладают пациенты с расстройствами шизофренического спектра, психозами. Понятное дело, потому что эти больные как раз и нуждаются в такой помощи. На втором месте, думаю, аффективные нарушения. Хотя по встречаемости в популяции они значительно преобладают, такие пациенты гораздо реже доходят до врачей. Депрессии, тревожные состояния — таких пациентов очень много. Остается примерно одинаковым количество людей с органическими заболеваниями головного мозга, с умственной отсталостью. Я не вижу, чтобы произошло явное изменение соотношения. Разве что в последние месяцы подскочило количество реактивных психогенных состояний, как я уже говорил.
— Встречаете ли вы случаи, когда молодые люди пытаются имитировать психическое заболевание, чтобы получить отсрочку?
— Да.
— Как вы их распознаете?
— Я не думаю, что это большая трудность для любого врача-психиатра. Симулировать психическое заболевание крайне сложно, недостаточно просто узнать основные симптомы, посмотреть инструкцию в интернете и быть хорошим актером. Чтобы получить диагноз по направлению военкомата, нужно пройти военно-психиатрическую экспертизу. Она проводится стационарно, таких пациентов очень тщательно обследуют в течение нескольких дней. За ними наблюдают врачи, медперсонал — смотрят за их поведением, за их реакциями. Все это в комплексе в конечном итоге рассматривается комиссией.
Если кому-то удалось симулировать психическое заболевание — то есть он считает, что ему удалось симулировать психическое заболевание, — как правило, при тщательном опросе мы выясняем, что действительно это психическое заболевание у человека есть, просто он считает, что он здоров и симулянт.
Мне рассказывали коллеги, что в начале 1980-х решили спустя пять-десять лет после военно-психиатрической экспертизы посмотреть катамнез (вся медицинская информация о пациенте. — «Известия») призывников, которые, как в народе говорят, косили от армии по психическому заболеванию. Больше половины из них оказались постоянными пациентами психиатров именно в связи с тем, что они страдали заболеванием, которое, как им казалось, они изображали. Не рекомендую я этим увлекаться — небезопасно, рискованно для здоровья.
— Может быть, они так вошли в роль, что заболели?
— Именно так входят в роль, что в конечном итоге эта роль становится болезнью.
— Есть ли обратные случаи, когда человек и рад бы получить справку, что он не годен к армии по психическому заболеванию, но боится, что это скажется на его дальнейшей судьбе: он не сможет управлять машиной, будут проблемы с трудоустройством?
— Это взгляд на психиатрию как карающую специальность, которая всем ставит клеймо и портит жизнь, поэтому психиатра нужно обходить стороной. Я за то, чтобы нашим пациентам не давали руль. Я сам за рулем и не хочу, чтобы в моем потоке ехал человек, у которого голоса в голове говорят: «А вот теперь возьми и резко поверни налево».
Не должно быть у психически больного человека оружия, с которым он потом придет в школу. Не должно быть у человека с обострениями психических заболеваний такого места работы, где он связан с сильнодействующими препаратами, с оборонной промышленностью, с органами разведки.
Одновременно с этим психически больной человек в цивилизованном мире должен получать лечение, социальную поддержку и помощь. Отношение общества к психиатрам мешает нам, психиатрам, оказать эту помощь. Мы видим наших пациентов уже глубокими инвалидами, хотя они вполне могли бы справиться со своей болезнью, если бы своевременно начали лечиться. Спрашиваем: «Почему ты не лечился раньше?» — «Ну как же, мне бы не дали справку на права». Ну вот теперь у тебя болезнь сожрала половину психики из-за того, что ты беспокоился о правах.
«Психиатрия — самая обделенная специальность во всем мире»
— Может ли происходящее сейчас быть последствием того срыва, которое пережило общество во время пандемии ковида?
— Ковид — это триггер, просто последняя капля накопившегося в обществе напряжения, которой оказалось достаточно, чтобы произошел социально-экономический взрыв и, главное, психиатрический.
Я считаю, что такого уровня безумие как то, что происходит в мире — я имею в виду ожесточенное противостояние не только на Украине, но и во многих точках мира, — именно сегодня, в XXI веке, есть результат недостаточного внимания к психиатрическим службам во всех странах. Психические болезни человека порождают социальные катастрофы. Ижевск (в конце сентября во время стрельбы в школе города погибли 17 человек, в том числе 11 детей. — «Известия») — это микрокатастрофа, а происходящее в Европе, в Америке, в Китае, в России — макрокатастрофа мирового масштаба, и она тоже является следствием деградации внимания к психиатрии.
— Случаи, когда психически нездоровый человек пришел в школу и устроил стрельбу, увы, не редкость. Может быть, нам не хватает инструментов их контролировать?
— Это палка о двух концах. Как только происходит ЧП, в котором принимает участие пациент с психическим расстройством, общество, тяжело переживая эту трагедию — естественно, все понятно, — готово стереть с лица земли вообще всех психически больных или закрыть их навсегда за решетками. А как только возникает резонанс в связи с ущемлением в правах психически больного человека, правозащитники встают на его сторону. Психические расстройства — это большая социальная проблема, которой надо заниматься, на которую надо тратить очень много денег. Нельзя расстрелять всех психически больных, как это делали в нацистской Германии. Мы должны к ним относиться с реабилитационной идеологией. Одновременно с этим, конечно же, должен быть контроль. Уделяя внимание одним, мы не имеем права ущемлять права других — здоровых людей, которые могут пострадать.
— Как это сделать?
— Этот вопрос требует системного подхода. Нам не хватает ресурса для того, чтобы наши пациенты, с одной стороны, были окружены хорошей помощью и реабилитационными мероприятиями, а с другой — находились под должным контролем, чтобы не происходило таких трагедий. Для этого нужен просто банальный человеческий ресурс, а значит, финансовый. Проблемы психиатрии в общемировом масштабе являются в конечном итоге причиной того, что происходит сейчас в мире.
— Представьте, что вы министр здравоохранения, и у вас в руках есть все ресурсы. Что бы вы сделали в России для психиатрической службы?
— Я бы внедрил отдельную, хорошо оплачиваемую специальность, которая включала бы в себя знания не только в области психиатрии, но и в области психологии, психотерапии, наркологии, социологии и так далее. Я бы на порядок увеличил уровень подготовки специалистов в этой области. Я бы огромные ресурсы влил в науку, именно в научные исследования в области психиатрии, в которой огромное количество белых пятен неизученного и неизведанного, в отличие от других медицинских дисциплин. Конечно, увеличил бы количество стационаров и психоневрологических диспансеров, чтобы сделать эту помощь максимально доступной для населения. Я бы влил значительные ресурсы в мероприятия, посвященные дестигматизации психиатрии, то есть в работу с обществом, психообразование, психопросвещение.
Пожалуй, одно из самых главных моих вливаний, если бы я был министром с неограниченным количеством денег, было бы в детей и подростков, потому что все психические болезни имеют корни в детском и подростковом возрасте. Здесь как нигде уместен лозунг советской медицины: не лечить, а предупреждать заболевание. Гораздо эффективнее и значительно гуманнее не дать человеку заболеть психически, чем потом мучиться с ним в ходе его тяжелой болезни. Это работа в школах с детьми, с учителями, с родителями, в вузах, индивидуальная, групповая работа.
На все эти фантастические мои предложения требуются деньги. Я думаю, что они не такие уж большие в сравнении с затратами на другие медицинские специальности. Но для того, чтобы эти финансовые вливания были, люди наверху, от которых это зависит, должны относиться к психиатрии и к нашим пациентам по-другому. Сейчас вливают деньги в онкологию, в педиатрию, в онкогематологию. Кто спорит, конечно, это важно, но психиатрия — самая обделенная специальность во всем мире. Во всем мире психиатрия финансируется по остаточному принципу. В результате получаем то, что получили.
