Задушевный разговор: надзор за психически больными хотят ужесточить
Правительство Ульяновской области разрабатывает инициативу по ужесточению надзора за людьми с ментальными нарушениями. Предлагается вести наблюдение не только за психически больными людьми с установленным агрессивным поведением, но и за пациентами с заболеваниями, при которых такое поведение возможно. Осуществимо ли это на практике и в чем проблемы контроля за людьми с психическими расстройствами, разбирались «Известия».
В чем суть предложения
С инициативой выступил губернатор Ульяновской области на заседании штаба по развитию региона. Он заявил, что регион выйдет с законодательной инициативой о внесении поправок в закон «О психиатрической помощи». Его действие предлагается расширить с помощью утверждения списка заболеваний, потенциально опасных для окружающих. Наблюдение при этом должны осуществлять в том числе за людьми с заболеваниями, при которых агрессивное поведение возможно.
Это предложение — реакция на трагедию в поселке Вешкайма Ульяновской области, где 26 апреля мужчина с ружьем зашел в здание детского сада и убил двоих детей и воспитательницу, после чего покончил с собой. По данным уполномоченного по правам человека в России Татьяны Москальковой, он состоял на учете как психически больной.
Сотрудники Росгвардии возле детского сада, где произошла стрельба
Более подробно рассказать об инициативе в Минздраве Ульяновской области «Известиям» пока не смогли, отметив, что поручение дано недавно и теперь его обсуждают со специалистами для более детальной проработки и вынесения на федеральный уровень.
Ранее с похожим предложением выступила также уполномоченный по правам ребенка в Татарстане, основатель Национального родительского комитета Ирина Волынец, которая заявила, что есть заболевания, которые в развитии могут стать потенциально опасными для окружающих, и нужно утвердить их список.
«После внесения вышеуказанных изменений в закон в случае неявки больного на очередной назначенный лечащим врачом контрольный прием в его отношении будет применен розыск и принудительный привод в медучреждение — так же, как это сейчас установлено в отношении тех психически больных, социальная опасность которых уже установлена», — сказала Волынец.
Возможно ли ужесточение закона
Инициативу об усилении контроля за пациентами с психическими заболеваниями концептуально поддержал бывший губернатор Ульяновской области, депутат Госдумы Сергей Морозов, хотя и предложил другие механизмы.
— Эти предложения были ранее озвучены мной сразу после того, как я побывал в Вешкайме, — сказал он «Известиям». — Это в том числе «инвентаризация» работы с людьми, имеющими психические заболевания, и усиление института психиатрической помощи. Нужно перенастроить механизмы, которые уже предусмотрены законом, в части признания людей с психическими заболеваниями недееспособными.
Сергей Морозов заметил, что формально в законе механизмы контроля за людьми, у которых есть психические заболевания, прописаны, но в жизни они не работают.
— Сейчас за людьми с психическими отклонениями, которые могут представлять потенциальную опасность обществу, нет никакого контроля — ни ежедневного, ни еженедельного, ни даже в весенне-осенний период, когда происходят определенные обострения, — сказал депутат Госдумы. — Профессиональная медицинская помощь оказывается только на заявительной основе со стороны самого больного или его близких родственников. Как правило, родители в подобных ситуациях даже могут сознательно скрывать психические отклонения ребенка, опасаясь осуждения общества.
По его мнению, именно поэтому в законе нужно делать корректировку и признавать таких людей недееспособными на основе медицинских показаний без заявления самих больных или их родителей. Сейчас, сказал Морозов, есть сложности с тем, чтобы положить на принудительное профилактическое лечение, чтобы избежать подобных обострений.
— Мы планируем скорректировать закон или даже создать новый федеральный закон или нормативно-правовой акт, который урегулирует все эти вопросы и позволит предотвратить подобные трагедии с участием людей, имеющих психические заболевания, — заявил он.
Однако экспертами инициативы Ульяновской области встречены со скепсисом. Медицинский юрист, руководитель компании «Юринк» Юрий Рыбко замечает, что в частности инициатива об установлении активного наблюдения за людьми с заболеваниями, при которых возможно агрессивное поведение, «требует уточнения».
— Сам по себе список потенциально опасных для окружающих заболеваний — весьма спорный аргумент, так как врачами при принятии решения об установлении диспансерного наблюдения учитываются более широкие критерии, — сказал он «Известиям». — Оцениваются характер, степень тяжести, неблагоприятное течение и прогноз заболевания, его влияние на поведение и социальную адаптацию лица, неспособность пациента самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром. Склонность к агрессии учитывается врачами в том числе, влияя на частоту осмотра и оказываемую медицинскую помощь.
Он пояснил, что в действующем законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» прописано, что вопрос наблюдения за лицами, страдающими психическими заболеваниями, решается индивидуально в отношении каждого конкретного пациента комиссией врачей-психиатров. И самый важный критерий для наблюдения — у человека должно быть хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми, стойкими, часто обостряющимися болезненными проявлениями.
Медицинский адвокат, член экспертного совета Общества защиты пациентов Анна Орешкова замечает, что инициатива Ульяновской области «эмоционально обоснована», но законодательно не пройдет. По ее словам, в представленной инициативе достаточно «рыхлое» предложение об определении заболеваний, которым сопутствует агрессия. Кроме того, говорит она, закон «О психиатрической помощи» очень консервативный, вносить в него изменения, которые коснутся прав пациентов, будет очень сложно.
— Кто и как будет отбирать этих людей с возможной агрессией? — сказала она «Известиям». — Здесь есть возможность нарушения прав: можно на любого человека показать и сказать, что у него агрессивное поведение. Инициатива эта — скорее эмоциональная реакция на трагедию.
Усомнился в возможности осуществления этой инициативы и экс-министр здравоохранения Ульяновской области, психиатр по образованию Павел Дегтярь, который заметил, что непонятно, как можно усилить контроль за человеком, страдающим недугом, если сам он не вызывает никаких опасений.
Председатель общественной организации инвалидов вследствие психических расстройств и их семей «Новые возможности», кандидат социологических наук Алексей Гегер, в свою очередь, замечает, что инициативу можно понять «по-обывательски», так как психические заболевания всегда пугали людей. Однако, подчеркивает он, очевидно, что большую часть преступлений «совершают психически здоровые люди, которые отдают отчет в своих действиях», но эти случаи не получают точно такого же резонанса, как преступления, совершенные людьми, страдающими ментальными расстройствами.
— Как именно предполагается измерять уровень агрессии? Не вполне понятно, — сказал он «Известиям». — Если человек с диагнозом нахамил в банке или на почте — это агрессия? А если то же сделал человек без диагноза?
Гегер заметил, что сейчас прикладываются значимые усилия для интеграции людей с психиатрическим диагнозом в общество, для реализации программ по психопросвещению, по дестигматизации психиатрических диагнозов и дестигматизации психиатрии в целом.
«Известия» направили запрос в Минздрав относительно инициативы правительства Ульяновской области, но на момент публикации ответа не последовало.
Как сейчас работает наблюдение
Член комиссии Общественной палаты РФ по охране здоровья граждан и развитию здравоохранения, доктор медицинских наук Георгий Костюк замечает, что на сегодняшний день существует две формы амбулаторной психиатрической помощи: диспансерное наблюдение и консультативная лечебная помощь. Первая как раз и предполагает проактивные действия врача-психиатра в отношении человека, находящегося под наблюдением.
— Врач не просто имеет право, но должен постоянно интересоваться его состоянием, оценивать его, менять назначения, если состояние меняется, — сказал он «Известиям». — Есть также амбулаторное принудительное наблюдение, но оно осуществляется в отношении пациентов, которые совершили общественно-опасные деяния.
По его словам, агрессия — лишь часть того, на что смотрят врачи-психиатры, оценивая состояние пациента. Если человек находится в остром состоянии и представляет опасность для себя, окружающих, может причинить существенный вред, то он подлежит госпитализации, но только на период, необходимый для купирования острого состояния, подчеркивает Костюк.
— Нет никаких критериев, которые бы указывали на возможные вспышки агрессии, — замечает он. — Единственный допустимый критерий — это наличие такого поведения у этого человека в прошлом. Тем более что вспышки агрессии могут быть у любого человека — и у здорового, и у нездорового. Как можно это прогнозировать? Слишком широкое поле для самодеятельности, и определять всё будет личность врача.
Говоря о ситуации с наблюдением за пациентами с психическими расстройствами, Костюк замечает, что на сегодняшний день каких-то ограничений в законодательстве, которые бы не позволяли врачу-психиатру вести это наблюдение, он не видит. При этом замечает: психиатр не имеет силовых сценариев воздействия на пациента и должен опираться на регламент.
— Например, пациенту назначен визит, а он не пришел. Врач при наличии оснований предполагать, что у этого человека могут быть проявления агрессии, обращается в полицию с просьбой доставить его для осмотра, — говорит Костюк. — Но эта просьба должна быть обоснована, причины — очевидны. Да и тут вероятна ситуация, что полиция его просто не застанет дома. Каких-то действенных механизмов у врача-психиатра нет.
В ситуации в Вешкайме, считает он, нужно обязательно изучить, что предпринял лечащий врач злоумышленника, чтобы оказать ему помощь.
Адвокат Юрий Рыбко замечает, что действительно существует проблема осуществления мер принудительного характера и ответственности пациента при несоблюдении диспансерного наблюдения, когда он не приходит на осмотры или не принимает лекарства.
— Пациенту могут позвонить и настоятельно порекомендовать показаться на приеме, но если жалоб от родственников и соседей нет и у врача отсутствуют основания для госпитализации, то реализация более активных действий со стороны медицинской организации затруднительна, — сказал он.
Как решить проблемы наблюдения
Анна Орешкова считает, что для осуществления реального контроля нужно восстанавливать правильную психиатрическую службу.
— Должен быть участковый психиатр, который мог бы обходить пациентов, которые не приходят на прием, осуществлять патронаж, смотреть, что происходит с этим пациентом и в каком он состоянии, — сказала она. — Вполне возможно, что на прием он не приходит как раз из-за обострения — и это был бы способ предотвратить такие трагедии.
При этом, подчеркивает она, необходимо позаботиться и о безопасности таких врачей.
Павел Дегтярь замечает, что проблема — в отсутствии психиатров в районных городских поликлиниках. Служба оказалась централизована и сконцентрирована в психиатрических больницах.
— В свое время изменилась система финансирования этой отрасли. Фонд ОМС не финансирует психиатрию, это направление медицины попало под бюджетные обязательства, — сказал он «Известиям». — Но больницы и поликлиники почти полностью финансируются именно из системы ОМС с небольшими поступлениями из бюджета на социально значимые заболевания, на вакцинацию, на туберкулин-диагностику. Поэтому важно приблизить эту помощь к пациентам, чтобы психиатры были ближе к пациентам, которые нуждаются в помощи.
Георгий Костюк указывает на другую серьезную проблему: из-за правовых ограничений в стране страдает выявление психических расстройств на ранних стадиях.
— Всем известные панические атаки, тревожность — это тоже психические расстройства, — говорит он. — Но люди с таким расстройством идут к психиатру только в самых крайних случаях и далеко не сразу. И первый этап выпадает из оказания квалифицированной медицинской помощи, потому что только психиатр может поставить соответствующий диагноз и выдать лекарства. Остальные специалисты лишены этого права. Мы пытаемся сейчас внести изменения, которые бы позволили все эти издержки преодолеть.
Юрист Юрий Рыбко замечает, что многие пациенты оказываются вне поля зрения государственного здравоохранения и избегают активного диспансерного наблюдения, так как анонимно обращаются за психиатрической помощью в частные клиники.
Алексей Гегер подчеркивает, что важно повысить доверие врачам-психиатрам и вместе с этим увеличить обращаемость людей за помощью именно на ранних стадиях заболевания.
— И в этом смысле «закручивание гаек» будет иметь, скорее всего, обратный эффект: люди, которым необходима помощь, попросту перестанут обращаться к врачам из страха ограничения своих прав, уйдут «в подполье», — сказал он.
