«Ожирение на 30-70% повышает риск развития целого ряда онкозаболеваний»
На первое место в мире среди онкологических заболеваний вышел рак молочной железы. В России же это — рак толстой и прямой кишки. Обе формы болезни связаны, среди прочего, с ожирением и избыточным весом, рассказал в интервью «Известиям» директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина, главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ Иван Стилиди. Главным же «убийцей» и в мире, и в России остается рак легкого. Заболеваемость им у мужчин снижается, а у женщин растет. С чем связано такое разнонаправленное движение, как мы сохраним 300 тыс. жизней за счет введения с 2024 года обязательной вакцинации от вируса папилломы человека, почему во время пандемии онкологические диагнозы стали ставить реже и ждет ли теперь систему оказания онкологической помощи наплыв пациентов на более поздних стадиях заболевания — в беседе «Известий» с Иваном Стилиди накануне 4 февраля — Всемирного дня борьбы против рака.
«На первом месте по заболеваемости — рак молочной железы»
— Как меняется структура заболеваемости раком? Что характерно именно для России?
— Если взять оба пола, в мире по заболеваемости на первое место вышел рак молочной железы. У нас лидирует рак толстой и прямой кишки. Обе эти формы рака связаны в том числе с ожирением и избыточным весом. Примечательно, что рак легкого остается главным убийцей и в мире, и в России, хотя заболеваемость им у мужчин снижается.
Как поменяется структура заболеваемости, сказать сложно. Мы знаем, что чем меньше люди будут курить, тем меньше будет больных раком легкого. Но если на распространение табакокурения мы можем влиять законодательно, то борьба с избыточным весом — в зоне личной ответственности каждого. Мы, врачи, можем только вновь и вновь говорить о том, что здоровое питание и активный образ жизни способны избавить нас от большого количества заболеваний, в том числе и от онкологических.
— Как избыточный вес связан с онкориском?
— По данным различных популяционных исследований, ожирение повышает риск развития целого ряда онкологических заболеваний, включая колоректальный рак, рак молочной железы, тела матки, поджелудочной железы. Степень повышения риска варьирует от 30 до 70%, по данным разных авторов.
При этом изучен ряд молекулярных механизмов, за счет которых избыток жировой клетчатки может приводить к развитию рака. У пациентов с избыточной массой тела нарушается выработка биологически активных веществ и цитокинов, повышается содержание в крови интерлейкина-6, фактора некроза опухоли альфа и других молекул. Наиболее значимым ученые считают нарушение сигнального пути инсулиноподобного фактора роста.
Также у пациентов с ожирением нарушается состав микрофлоры кишечника, которой ученые приписывают всё большую роль в развитии одного из самых распространенных онкологических заболеваний — рака толстой кишки.
— С 2020 года в России рак стал выявляться реже. Причем люди не стали меньше болеть, им просто реже ставили диагноз. Причина — в ковидном локдауне, когда пациенты не так часто, как до него, посещали врачей. Чего стоит ждать по итогам 2023 года?
— Сокращение заболеваемости в 2020 году отчасти действительно было связано с приостановкой диспансеризации. Конечно, не у всех, кто не прошел в это время обследования, рак будет прогрессировать, но с некоторым ростом числа пациентов с более распространенными стадиями рака желудка, легкого, поджелудочной железы и других видов рака, которые быстро прогрессируют, мы столкнемся. Это увеличит нагрузку на врачей и систему оказания онкологической помощи, но я уверен — мы справимся.
Пандемия доказала, что система оказания онкологической помощи в России, где 90% онкологических пациентов лечатся в специализированных учреждениях — диспансерах или онкоцентрах — устойчива к форс-мажорам такого уровня. У нас есть широкая специализированная сеть учреждений, и перепрофилирования онкослужбы во время пандемии COVID-19 не было. В ковидные госпитали онкологические центры и диспансеры в нашей стране не превращались, поэтому вся необходимая медицинская помощь оказывалась пациентам вовремя и в полном объеме.
— А сам вирус SARS-CоV-2 может привести к появлению рака?
— Таких данных у ученых нет.
— Существуют ли вирусы, которые могут вызвать рак?
— Вирус папилломы человека (ВПЧ) может стать причиной развития рака шейки матки, полового члена, анального канала. Самый эффективный способ предотвратить это — вакцинация от ВПЧ. По опыту стран, которые уже ввели вакцину от ВПЧ в календарь прививок, мы видим, что рано или поздно заболеваемость этими видами рака пойдет вниз. У нас она пока растет — порядка 17 тыс. случаев в год. Смертность, к счастью, стоит на месте, потому что мы научились лечить рак шейки матки.
С 2024 года вакцинация от ВПЧ войдет в список обязательных прививок и у нас в стране. По рекомендации ВОЗ нужно привить около 80% девочек в возрасте до 15 лет, чтобы справиться с распространением рака шейки матки. Если мы проведем вакцинацию по рекомендациям ВОЗ, то сохраним в ближайшие десятилетия до 300 тыс. жизней.
Нас до сих пор спрашивают, а не вызовет ли эта прививка бесплодие, не повлияет ли на репродуктивную функцию. Это миф — доказано, что ВПЧ-вакцинация абсолютно безвредна.
Сейчас разрабатывается российская вакцина от ВПЧ. Она будет четырехвалентной, полный аналог импортных вакцин. В принципе, мы можем за три года вакцинировать всех девочек страны, чтобы справиться с этим заболеванием в ближайшие пять лет. Кстати говоря, вакцинация взрослых женщин тоже рекомендуется вплоть до 45-летнего возраста. И она почти так же эффективна, как вакцинация девочек.
«Молодых женщин среди пациентов с раком легкого стало больше»
— Какова зависимость между образом жизни и вероятностью развития онкозаболеваний?
— Долгое время только курение было главным фактором, влияющем на онкориски, сейчас же его стремительно догоняют избыточный вес, ожирение и недостаточное количество физической активности.
Курение вызывает ряд злокачественных опухолей — это давно известный факт. Это рак полости рта, гортани, глотки, пищевода — всего 15 форм. Но в первую очередь, конечно, рак легкого. Впервые связь между курением и этой злокачественной опухолью доказали еще в 1950-е годы. С тех пор проведены десятки, если не сотни тысяч исследований, и сейчас мы можем с уверенностью говорить о том, что 80% больных раком легкого — курильщики. У 20% пациентов можно выявить генетические мутации, ассоциированные с развитием опухолей.
Законы, ограничивающие рекламу и продажу табака, привели к снижению курения во всем мире. В Англии, например, в период, когда проводились первые исследования по связи курения и онкозаболеваний (это 60-е годы прошлого века), табак употребляло около 75% мужского населения, сейчас — только 18%. Мы пошли по этому пути позже, Национальный координационный совет по контролю потребления табака был создан в 2008 году. Но за 15 лет антитабачной кампании число курильщиков в России снизилось в три раза! Меры правительства, которое ввело акцизы на табачную продукцию, а также запрет на рекламу табака и курение в общественных местах дают результаты.
— Какова ситуация у женщин — видна ли зависимость онкозаболеваний от курения?
— Число молодых женщин среди пациентов с раком легкого увеличилось. Отчасти это может выступать непрямым доказательством того, что женщины стали курить больше. Это во всем мире так: распространенность курения у мужчин и женщин всегда шла в разных направлениях. Вероятно, это как-то связано с модой на курение — к тому моменту, когда мужчины уже понимали, что надо бросать, женщины только приобщались к курению.
Главный онколог Минздрава Иван Стилиди
— Если человек бросает курить, у него понижается риск развития онкозаболеваний?
— Да, снижается. Однако как период до развития рака легкого занимает минимум 15–20 лет от начала регулярного употребления табачных изделий, так и снижение риска до исходных значений занимает такой же временной интервал.
Хочу еще напомнить о таких побочных эффектах курения, как заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Они поражаются в разы быстрее, но и снижение рисков столь же быстро редуцируется.
Есть другой интересный факт: у тех, кто уже болеет раком легкого и бросает курить, повышается продолжительность жизни. Мы наблюдали пациентов с раком легкого в течение восьми лет. Их них 40% бросили курить в процессе исследования. Они жили на два года больше, чем те, кто продолжил употреблять табак. Для тяжелобольных людей это колоссальная цифра. Аналогичные данные мы получили по раку почки, но их вполне можно экстраполировать на все остальные опухоли, связанные с курением.
Еще один важный аспект связан с тем, что есть группы повышенного риска для курения и для рака легкого. Приведу пример. Исследователи в США отметили, что ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом, которые курят, часто умирают от рака легкого, а не от СПИДа. Ученые провели мониторинг и выяснили, что в этих категориях распространенность курения значительно выше, чем среди других жителей США. Если из всех американцев курят 18–20%, то среди ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом — 50–60%. В итоге СПИД лечить научились, появились эффективные противовирусные препараты, от него перестали умирать. Зато теперь эти люди умирают от рака легкого.
Поэтому американские специалисты в области лечения СПИДа настаивают на том, чтобы ВИЧ-инфицированные и больные СПИДом бросали курить. Связь между курением и раком легкого в этой категории людей тоже доказана. Также им удалось доказать, что иммунодефицит отражается на том, что рак легкого в этой популяции течет хуже, чем среди других групп населения.
В целом для всех людей с онкозаболеваниями отказ от табака улучшает прогноз по течению болезни, способствует эффективности лечения. Вывод: бросить курить никогда не поздно и всегда полезно.
— Может быть, есть смысл внести табачную зависимость в перечень заболеваний, которые лечатся по ОМС. Стоит ли ждать таких изменений?
— Отказ от курения уже внесен в национальные клинические рекомендации по лечению рака легкого. Это означает, что врачи теперь обязаны сообщать своим пациентам о необходимости избавиться от вредной привычки в интересах своего здоровья и успеха противоопухолевого лечения.
Кабинеты отказа от курения долгое время существовали в поликлиниках, но значимого вклада в снижение потребления табака не внесли. Сейчас мы у себя в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина запускаем пилотный проект, когда такой кабинет будет функционировать на базе профильного онкологического учреждения. Работать в кабинете будут не только с пациентами, которые осознают риски табакокурения, но и с их родственниками, которые тоже зачастую являются курильщиками. То есть работать мы будем с людьми вполне мотивированными.
Мы предполагаем, что мультидисциплинарная команда врачей, включающая в себя не только онкологов и кардиологов, но и психологов, психотерпевтов, поможет курильщикам быстро и безболезненно избавляться от пристрастия, которое угрожает их жизни. Если наша гипотеза подтвердится, мы сможем рекомендовать открытие таких кабинетов во всех онкодиспансерах страны.
«Некоторые подвиды рака можно превращать из смертельного заболевания в хроническое»
— А каков вклад алкоголя в риски развития рака?
— Алкоголь — это экзогенный токсин, который повреждает клетки, в первую очередь клетки печени, что, в свою очередь, приводит к воспалению. Хроническое воспаление — благоприятная база для любых патологических процессов, в том числе для возникновения онкологических заболеваний.
— Какие онкологические болезни сейчас умеют лечить, а в каких случаях медицина бессильна?
— Онкологических заболеваний множество. Онкоморфологи различают несколько тысяч подтипов злокачественных опухолей. Мы всё больше узнаем о молекулярно-биологической и генетической природе новообразований, и это расширяет наши клинические возможности.
Современная онкология — это высокоперсонализированное лечение, поэтому, прежде чем начать лечение, мы проводим множество различных анализов. При условии обнаружения ряда генетических мутаций, например, мы можем превращать некоторые подвиды рака легкого, молочной железы, желудка из смертельного заболевания в хроническое.
Помимо таргетной терапии — лекарств, которые способны годами контролировать рост мутировавших клеток — в арсенале онкологов есть иммунотерапия, препараты, способные возвращать иммунитету человека способность самостоятельно справляться со «злыми» клетками. К примеру, тот же рак легкого до 2018 года, когда появилась иммунотерапия, был просто неизлечим в IV стадии. Если до этого времени пятилетняя выживаемость находилась в пределах 20% среди всех больных раком легкого, то сейчас это уже 30–40%. Это большой прогресс.
Вообще в онкологии прогресс колоссален — не только в лекарственной терапии, но и в хирургии. В России одна из лучших онкохирургических школ, позволяющая проводить радикальные и при этом органсохраняющие операции. Новые технологии появились и в лучевом лечении — сейчас оно более «таргетное», более безопасное для здоровых органов и тканей и, конечно, более эффективное.
