«Нет системы органов, которую не может затронуть постковид»
Российские ученые уже фактически разработали и проводят клинические исследования новой вакцины от SARS-CoV-2, которая будет эффективна от разных штаммов коронавируса — и «Дельта» и «Омикрон», заявил в интервью «Известиям» главный инфекционист Минздрава Владимир Чуланов. Однако речь по прежнему будет идти о защите не от заражения, а от тяжелого течения и летального исхода. Вакцины, которая защитит именно от факта заражения SARS-CoV-2 или любой другой инфекцией, в мире нет и не появится, отметил он. В беседе с корреспондентом издания Владимир Чуланов также объяснил, можно ли отличать ковид по клиническим признакам, стоит ли переносить его на ногах, у кого больше риск получить постковидный синдром, надо ли всем во время болезни принимать препараты, разжижающие кровь, и чем лучше привиться, если уже вакцинировался и ревакцинировался.
«Утром можно пообщаться с больным, а к вечеру заболеть самому»
— Как сейчас можно распознать коронавирус по клиническим признакам? Если пропадает запах, это точно COVID-19?
— Никаких патогномоничных симптомов (характерных исключительно для одно болезни — «Известия»), которые точно позволяют идентифицировать COVID-19, нет. Если поначалу исчезновение обоняния или ощущения вкуса было признаком, характерным для большинства случаев нового коронавируса, то сейчас это встречается, но значительно реже. В основном он протекает в виде симптомов обычной респираторной инфекции. Но если обоняние пропало не из-за заложенности носа, это все-таки, скорее всего, COVID-19.
— Сколько сейчас длится инкубационный период?
— «Омикрон» в этом отношении не сильно отличается от «Дельты». Уже при «Дельте» он сократился значительно: длится максимально шесть-семь дней, в среднем около трех, но может быть и один. То есть теоретически утром можно пообщаться с больным, а к вечеру заболеть самому.
— Тяжелое течение в последнее время развивается в основном у людей из групп риска?
— По большей части да, но не только. Не из групп риска тяжело болеют, как правило, люди, которые несвоевременно вакцинировались. Мы проводили анализ августовских данных по смертности. Абсолютное большинство из тех, кто погиб, ревакцинировались больше восьми месяцев назад.
— Как сейчас выглядит тяжелое течение? Страдают ли легкие?
— В стационарах сейчас гораздо реже обнаруживается патология легких. При КТ-исследовании врачи редко видят тяжелое поражение, у многих оно не развивается. Но если развивается действительно тяжелое течение, легкие тоже будут вовлечены.
— Сейчас многие стали сами себе назначать антикоагулянты во время ковида, потому что очень боятся тромбозов. Они сильно рискуют?
— Однозначно самостоятельно делать этого не нужно. Антикоагулянты — серьезная терапия. Сейчас обычно используют пероральные прямые антикоагулянты. Эти препараты повышают риск кровотечений, и он не менее серьезен, чем риск тромбоза. Болеющий ковидом может не знать, что у него эрозивный гастрит или язва желудка, и оказаться в опасности.
— А риск тромбозов есть не у всех, кто болеет ковидом?
— Не у всех. При тяжелом течении антикоагулянты в любом случае назначаются, но в стационаре. Тяжелое течение — однозначно стационар, а там применяют антикоагулянты из группы низкомолекулярных гепаринов. Это инъекционные препараты. Они гораздо лучше изучены и, кроме того, вводятся под наблюдением врача.
Пероральные антикоагулянты прямого действия (в таблетках) — это относительно недавняя история в сравнении с низкомолекулярными гепаринами. При их назначении очень важно еще учесть межлекарственное взаимодействие. Если низкомолекулярные гепарины, которые колют в стационаре, совместимы практически с любыми препаратами, то пероральные антикоагулянты нет. Человек может принимать, например, фторхинолоны и при этом назначает себе ривороксабан. При таком сочетании повышается риск головокружения, от которого человек может упасть и удариться головой.
«В одно плечо грипп, в другое — COVID-19»
— Сейчас очень многие переносят COVID-19 на ногах. Какие у этого могут быть последствия?
— Это риски для здоровья — болезнь может протекать более тяжело, будет прогрессировать в среднетяжелое, тяжелое течение. Лучше, если это COVID-19, полечиться какое-то время дома — несколько дней, неделю. Сейчас довольно быстро уходит вирус, особенно при правильно назначенном лечении, недели вполне достаточно.
— Даже без температуры лучше отсидеться?
— Да. Это еще и снизит риск распространения инфекции. Для «Омикрона» характерна очень высокая контагиозность.
— В России число заболевающих в день уже перевалило за 50 тыс. Есть ли риски в этот сезон столкнуться с более высокими цифрами?
— Во многих регионах заболеваемость растет, в некоторых она стабильна и даже снижается, но тем не менее риск сохраняется. Я не могу прогнозировать, дорастет ли число заболевших до 100 тыс. в сутки, но однозначно такая возможность существует. Поэтому вакцинируемся и не стесняемся носить маски. Это дважды актуально, учитывая грипп, потому что сейчас заболеваемость им стала нарастать. Вакцинация от гриппа тоже важна. Удобнее это сделать одновременно. Ни ВОЗ, ни мы в рекомендациях не видим никаких противопоказаний и рисков. Не надо бояться. В одно плечо грипп, в другое — COVID-19, и вы защищены.
— В целом сейчас около недели длится заболевание коронавирусом?
— Период выделения вируса длится около недели, а при приеме противовирусных он уходит даже быстрее — за три-четыре дня.
«Постковидная история чаще характерна для женщин»
— Что на сегодня известно о постковидном синдроме? Почему у некоторых он очень тяжелый, а у кого-то легкий?
— Постковидный синдром — очень серьезная проблема. В полный рост мы ее увидели после «Дельты». Сейчас исследования показывают, что при штамме «Омикрон» несколько ниже частота и риски возникновения постковидного синдрома, но они не равны нулю.
Синдром чаще проявляется у тех, кто более тяжело перенес инфекцию, у кого есть дополнительные факторы риска. А также у тех, у кого более ярко манифестировало заболевание, то есть если у человека сразу появляются и температура, и насморк, и кашель. Есть отличие риска появления постковидного синдрома и в зависимости от пола. Если более тяжелое острое течение инфекции мы чаще ожидаем у мужчин, то постковидная история чаще характерна для женщин.
Спектр проявлений симптомов просто огромен. Наверное, нет такой системы органов, которую не может затронуть постковид. Чаще страдает нервная система, могут быть психические расстройства — здесь в большей степени речь идет о нарушении сна, о тревожности. Иногда нарушения сна бывают очень тяжелые. У моего коллеги инсомния после перенесенного COVID-19 длилась три месяца. Он говорил: «Если я час посплю за ночь, это счастье».
Самое частое проявление постковидного синдрома — в 60% случаев — слабость. Генез ее двоякий: неврологическая симптоматика и повреждение мышечной ткани.
У половины, страдающих постковидом, начинает чуть ли не ежедневно возникать головная боль. Одышка появляется довольно часто — у 24%. Нередкая ситуация — неврологическая симптоматика, связанная с трудностью фокусировки внимания, потерей памяти. Даже термин появился — «мозговой туман». Со стороны сердечно-сосудистой системы может быть тахикардия. Выпадение волос нередкая история — может наблюдаться в 25% случаев постковидного синдрома.
«Невозможно защитить от заражения»
— Жива ли еще идея создания коллективного иммунитета? Что с ним сейчас происходит в России?
— Коллективный иммунитет — очень важная история. Он формируется за счет множества факторов: это и перенесенное заболевание, и вакцинопрофилактика, и ревакцинация. Уже появился термин «гибридный иммунитет», когда человек перенес заболевание, потом был еще вакцинирован и ревакцинирован. Считается, что он более стойкий, лучше защищает. Сейчас наш коллективный иммунитет тоже гибридный, потому что очень многие уже переболели, и не по одному разу, многие привиты и ревакцинированы тоже не по одному разу.
Есть тенденция перехода COVID-19 в сезонные острые респираторные инфекции, и в этом случае большого смысла считать коллективный иммунитет уже нет.
— Почему мы не считаем его для гриппа?
— По ряду причин. Я думаю, что будет аналогичная ситуация и при COVID-19. Вирус меняется, в том числе антигенно. Встает вопрос необходимости совершенствования вакцин. При гриппе они ежегодно обновляются в зависимости от того, какой штамм предположительно будет циркулировать, и это не требует отдельных клинических исследований. При ковид-инфекции пока такого нет, согласно нормативным документам исследования требуются, но со временем разумно будет сделать так же, как для гриппа.
Те вакцины, которые мы используем сегодня, сохраняют свою эффективность в отношении предотвращения тяжелых форм и риска летального исхода.
— Перенастроенная вакцина будет защищать от заражения?
— Нет и не появится ни одной вакцины в мире, которая бы защищала от заражения ни SARS-CoV-2, ни какими-либо другими инфекциями. Невозможно защитить от заражения. В этом отношении работают только изоляция, медицинская маска, респиратор — то есть меры, которые предотвращают контакт с возбудителем.
После того как происходит контакт возбудителя с человеком, начинается процесс взаимодействия инфекции с организмом. В идеале, если у нас высокий уровень антител, этот контакт закончится прямо в воротах инфекции, и заболевание не разовьется. Человек ничего не почувствует, у него не будет никаких симптомов. Это не защита от заражения, а защита от развития болезни.
Сейчас все вакцины — и западные, и наши —защищают не от развития болезни, а от тяжелого течения и летального исхода. Появится ли вакцина, которая будет столь эффективна, чтобы она защищала от развития симптоматического заболевания, трудно сказать. Я надеюсь, что так будет. Скорее всего, ее нужно будет сделать мультивалентной, чтобы она содержала несколько антигенов. Так и планируется.
У нас такая вакцина разрабатывается. Антигены «Омикрона» во многом одинаковы для всех его субвариантов, поэтому введение даже антигена BA.1, BA.2 будет защищать и от BA.4, BA.5. Хорошо «Дельту» ввести тоже, потому что этот штамм был наиболее патогенен. И в некоторых штаммах «Омикрона» выявлена одна из мутаций, которая характерна для «Дельты» и, по исследованиям, ассоциирована с более тяжелым течением.
— Когда нам ждать двухвалентную вакцину?
— Она фактически уже разработана и проходит клинические исследования.
— Многие уже болели, вакцинировались полным «Спутником», «Лайтом». Чем после этого ревакцинироваться?
— Появилась еще одна очень хорошая опция — интраназальная вакцина. Это абсолютно тот же «Спутник», отличается только тем, что к нему идут специальные насадки-распылители для введения в нос. Вакцина позволяет создать местный иммунитет в верхних дыхательных путях — на слизистых оболочках, в регионарных лимфатических узлах, где в первую очередь начинают созревать клетки, которые продуцируют антитела. Это значит, что мы с очень высокой вероятностью нейтрализуем инфекцию в воротах, куда она попадает.
— Если вдруг человек не может найти интраназальную вакцину, лучше привиться полной или лайт-вариантом?
— Обычным «Спутником». Напомню, что первый компонент вакцины «Спутник» полностью идентичен «Лайту».
«Базовые знания по инфекционным болезням должны быть у всех врачей»
— За время эпидемии коронавируса у нас появилось много перепрофилированных инфекционистов. Как сейчас обстоят дела — нехватка специалистов этого профиля ликвидирована?
— В период COVID-19 были проучены кратким курсом — 30 часов — специалисты других профилей, которые хорошо работали в стационарах. Мы без них не справились бы, это было очень здорово. Назвать их полноценными инфекционистами сложно, потому что люди хорошо ориентировались в вопросе COVID-19-инфекции, но не в других. COVID-19 дал понять, что базовые знания по инфекционным болезням должны быть у всех врачей. Нужно понимать основы антибиотикотерапии, будучи специалистом любого направления. В эпидемию коронавируса антибиотики применяли направо и налево, сначала просто по незнанию, потом по инерции. Это до сих пор осталось в сознании, слово «пневмония» равно «антибиотики» — и с этими стереотипами приходится бороться.
— Какой необходим норматив по инфекционным койкам, с учетом опасности новых эпидемий?
— Норматив, который сейчас имеется, может выполнять свои функции во внековидное время. Сейчас на 10 тыс. населения положено 3,4 койки. Держать количество коек, которое нужно в пандемию, постоянно нереально.
— Что вы планируете внести в следующие рекомендации по лечению коронавируса?
— Мы постараемся еще лучше адаптировать их под новый вариант вируса, поскольку он меняется. Возможно, сейчас потребности в поголовном получении противовирусной терапии уже нет, если у пациента легкое течение, без температуры. Думаю, внесем нюансы касательно особенностей ведения и лечения заболевания, вызванного новыми вариантами вируса. Попытаемся прописать что-то, касающееся лонг-ковида и постковида. Это уже не инфекционная история, но о ней нужно задумываться на этапах острого периода.
