Душа в теле: в каких случаях может помочь дистанционная медицина
В России продолжают разрабатывать правовые нормы для услуг телемедицины, при оказании которых врач общается с пациентом дистанционно. Новый вариант документа, который устанавливает экспериментально-правовой режим развития этого направления, в Минэкономразвития представили на минувшей неделе. Предыдущую версию обнародовали осенью прошлого года, однако против нее выступил Минздрав — ведомство, в частности, не устроил пункт, согласно которому врачи могут дистанционно ставить диагноз пациенту. Подробнее о том, что предлагается теперь, а также о том, что думают о развитии телемедицины медики, разработчики новых технологий, юристы и страховщики, — в материале «Известий».
В экспериментальном режиме
Проект документа, который устанавливает экспериментально-правовой режим развития телемедицины, был опубликован на портале нормативных правовых актов на минувшей неделе. Документ, разработанный Минэкономразвития, стал уже второй попыткой ведомства сформировать нормативно-правовую базу для развития этой сферы.
Предыдущий был опубликован в октябре прошлого года. Тогда возражения Минздрава, в частности, вызвал прописанный в нем пункт о том, что в течение трехлетнего экспериментального периода медики задействованных клиник смогут не только дистанционно консультировать пациентов, но и ставить им диагноз.
Из новой версии спорный пункт был исключен. Согласно опубликованному документу, пациенты могут пользоваться услугами телемедицины для получения консультаций у других специалистов уже после постановки диагноза на очном приеме. Таким образом можно будет, например, скорректировать назначенное лечение или даже сам диагноз.
Основанием для проведения таких консультаций может быть как обращение самого пациента, так и направление лечащего врача. Кроме того, воспользоваться такими услугами смогут люди с хроническими неинфекционными заболеваниями, которые подразумевают необходимость диспансерного наблюдения.
Прервать дистанционное консультирование и рекомендовать пациенту обратиться за медицинской помощью очно специалист должен будет в случае, если до или в ходе проведения консультации будет достигнута «критичная точка». Такой, согласно документу, является жалоба или подтвержденные медкартой анамнестические сведения, которые являются «абсолютным противопоказанием к проведению телемедицинской консультации (ее продолжению)». В том числе речь может идти о необходимости вызова скорой помощи для оказания экстренной медицинской помощи.
Проект документа также предусматривает возможность дистанционной выписки рецептов в формате электронного документа и дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента.
Информация или медицина
Официально в России телемедицина развивается с 2017 года. Сейчас использование этих технологий регулируют два документа: федеральный закон «Об основах здоровья граждан» и приказ Минздрава «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», принятый в 2017 году. Кроме того, в 2018-м Минздрав выпустил письмо с дополнительными разъяснениями.
Согласно этим документам, основными целями телемедицинской консультации являются профилактика, сбор, анализ жалоб пациента и данных анамнеза, оценка эффективности ранее назначенного лечения, медицинское наблюдение за состоянием здоровья пациента. Также в ходе такой консультации врач может принять решение о необходимости проведения очного приема.
— Таким образом, законодатель ограничил круг возможностей, которые можно использовать при обращении за медицинской помощью удаленно: пациент имеет право на консультирование, динамическое наблюдение и коррекцию ранее назначенного лечения, — говорит кандидат юридических наук, член экспертного совета по цифровой экономике и блокчейн-технологии Государственной думы Российской Федерации Венера Шайдуллина.
В результате российские телемедицинские сервисы называют свои услуги в части первичных консультаций «пациент–врач» не медицинскими, а информационными, где врач не несет ответственность за качество оказываемых услуг, обращает внимание она.
Сами пациенты, обращаясь за помощью онлайн, ожидают получить диагноз и лечение, однако приказ Минздрава запрещает назначать медикаментозное лечение без предварительного очного приема, отмечает собеседница издания.
Кроме того, как следствие, онлайн-консультация типа «второе мнение» не несет первоначальной ценности, поскольку пациент при первичном удаленном обращении не сможет получить информацию о его коррекции. Ему лишь обозначат необходимость в дополнительной очной консультации.
Технологии будущего с ограничениями
Оправданным ограничение на постановку диагноза в заочном формате считает большинство опрошенных изданием медиков.
Телемедицина не может полностью заменить очный прием, хотя относится к технологиям будущего, уверена главный врач ГКБ им. В.В. Виноградова, при котором действует собственный телемедицинский центр, заслуженный врач России, профессор, депутат Московской городской думы, член комиссии по здравоохранению МГД Ольга Шарапова.
Услуги телемедицины должны быть востребованы на повторном этапе, то есть после первичного осмотра врача, инструментального и лабораторного обследования. Только после этого врач может поставить диагноз и назначить или скорректировать лечение, объясняет кандидат медицинских наук, заместитель главного врача филиала сети медицинских центров «Поликлиника.ру» Елена Ткач.
— Риски использования телемедицинских консультаций существуют при первичном осмотре. Можно ошибиться в диагнозе, направить на ненужные обследования и, таким образом, упустить время, — говорит она.
В ситуации, когда необходим непосредственный осмотр пациента, телемедицинские консультации должны быть исключены, согласен доктор медицинских наук, главный гематолог по Санкт-Петербургу, главный врач СПб ГБУЗ «Городская больница № 15», Андрей Новицкий. Однако в отдельных специальностях использование новых технологий позволяет выиграть время на лечение заболевания, подчеркивает он.
— Если взять гематологические или онкогематологические заболевания, то если сделать обычный анализ и оценить его дистанционно, можно увидеть ряд заболеваний и своевременно отправить пациента дальше на специализированные обследования или, наоборот, с ходу отвергнуть диагноз других специалистов, — объясняет эксперт.
Также дистанционные услуги необходимы для динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, которые наблюдаются у специалистов на протяжении многих лет, — как, например, в случае с больными диабетом, обращают внимание собеседники издания. В этом случае периодические дистанционные консультации нужны будут для того, чтобы пациент сообщал врачу о собственных показателях, которые может измерять самостоятельно.
По соображениям безопасности
Особенно востребованными консультации в таком формате могут быть в условиях пандемии, отмечает Ольга Шарапова. Так, телемедицинский центр ГКБ им. В.В. Виноградова в период пандемии «серьезно разгрузил столичную систему здравоохранения», говорит она. Только за первые полтора года работы там провели около 2,5 млн консультаций, сейчас их количество продолжает расти.
— Все 12 женских консультаций, которые относятся к нашему родильному дому № 4, часто консультируют женщин дистанционно. Понятно, что пациентки приезжают к нам и лично. Но если визит не обязателен, конечно, помогают телемедицинские технологии, — говорит она.
Онлайн-консультации также актуальны в смежных сферах — например, психологическом консультировании, где они могут применяться для первичного знакомства клиента и консультанта, а также по завершении курса терапии, говорит клинический психолог Владислава Еремеева.
— Такие встречи весьма удобны для сверки, уточнения нюансов и поддержки клиентов. Также очень удобно с помощью телекоммуникации в случае необходимости прибегнуть к консультации коллег либо специалистов-смежников, — перечисляет собеседница издания. — Исключительное обстоятельство, когда телемедицина исключена, — это острая фаза психических расстройств (именно психических, а не психологических), потому как в момент острой фазы предугадать поведение пациента «на дистанте» практически невозможно и, во-вторых, помочь такому клиенту на расстоянии специалист не в силах, — говорит собеседница издания.
Большинство пациентов по-прежнему больше доверяют очному формату, однако пандемия способствовала росту интереса к дистанционному консультированию, говорит генеральный директор компании Spider Group, которая занимается разработкой телемедицинских решений, Сергей Соляник.
— Попасть к врачу при обострениях пандемийной ситуации стало гораздо сложнее: во-первых, регионы России то и дело отменяют плановые приемы в поликлиниках, во-вторых, вопрос не только в доступности помощи — люди не идут по соображениям безопасности, — отмечает он.
По данным исследования, которое в 2020 году провела в США компания Accenture, 81% респондентов предпочитали личные встречи с медработниками. В то же время среди миллениалов виртуальному или цифровому взаимодействию с врачами и другими медицинскими работниками отдают предпочтение 33% людей, а среди представителей поколения Z — уже 41%. В ходе другого опроса, проведенного общеклинической больницей штата Массачусетс среди своих пациентов, 79% обратили внимание на то, что найти время для онлайн-консультации удобнее, чем для традиционного визита, рассказывает Соляник.
Страховые компании сейчас включают телемедицинские консультации в перечень дополнительных услуг, которые предлагаются владельцам полисов добровольного медицинского страхования (ДМС), поскольку такой сервис становится «серьезным конкурентным преимуществом компании», уточнили «Известиям» в пресс-службе страховой компании ВСК.
Компания включила телемедицину в полисы ДМС в 2017 году — и с тех пор было проведено около 37 тыс. онлайн-консультаций. Всего онлайн-сервисами пользуется около 10% клиентов страховщика, которые обслуживаются по ДМС.
— На данный момент самыми востребованными специалистами в рамках телемедицины являются терапевты (почти 65% онлайн-обращений), также россияне часто обращаются к лор-специалистам, гастроэнтерологам, эндокринологам, кардиологам, гинекологам и дерматологам, — уточнили в компании.
Помимо контроля за процессом лечения такой формат может также использоваться в ситуации, когда пациенту необходима экстренная помощь, а также в формате «врач–врач» для консультаций между медиками в разных регионах.
— Среди наиболее востребованных медицинских услуг, оказываемых в онлайн-формате, можно выделить консультации со специалистом, наблюдение в ходе лечения за пациентом и взаимный обмен информацией между врачами, например в виде консилиумов. Эти услуги наиболее эффективно переведены в область телемедицины и уже активно в ней развиваются, — говорит руководитель практики «Медицинские информационные системы» ИТ-компании Croc Code Петр Гусаров.
Все остальные этапы лечения перенести в область телемедицины «объективно невозможно и, более того, нерационально», полагает он, поскольку в остальных случаях крайне важен личный контакт с врачом. В то же время может быть целесообразным предусмотреть возможность проведения первичной консультации, но без постановки диагноза, отмечает эксперт.
Среди других аспектов, которые могут нуждаться в совершенствовании, — дальнейшая маршрутизация пациента, а также создание перечня медицинских услуг — таких, например, как забор анализов, — а также групп пациентов, в отношении которых дистанционная работа должна быть «полностью или частично исключена», отмечает он.
Бесплатно для врача
Несмотря на то что интерес к новому направлению растет, открытыми по-прежнему остаются вопросы, касающиеся защиты интересов пациентов и врачей, а также защиты персональных данных, обращают внимание собеседники издания.
Так, в первую очередь в этой сфере необходимо проработать вопросы юридической ответственности специалиста, который проводит консультацию, считает Андрей Новицкий.
— Если в обычной ситуации врач дает письменное заключение о состоянии пациента и ставит свою подпись, а иногда и печать, то как быть в случае онлайн-приема? Кто будет нести ответственность, если врач дал неправильные рекомендации пациенту или отправил его не к тому специалисту? — рассуждает медик.
В случае работы с недобросовестным медиком или консультантом сегодня клиент не защищен, подтверждает Владислава Еремеева. Чтобы снизить риски, необходимо выработать четкие критерии эффективности оказания услуг с помощью телекоммуникаций, а также прописать в законе права и обязанности специалистов, которые занимаются оказанием услуг с помощью телекоммуникаций, уверена она.
Поскольку речь в данном случае идет о врачебной тайне, разглашение которой преследуется в уголовном порядке, необходимы также дополнительные меры по защите персональных данных, отмечает адвокат Константин Ерохин.
С другой стороны, из-за пробелов в законодательстве врачи часто вынуждены проводить такие консультации бесплатно, подчеркивает Ольга Шарапова.
— Когда пациент приходит к врачу, то врач за прием получает финансирование, а когда врач сидит и проводит телемедицинские консультации, это бесплатно для врача. Но ведь это неправильно. Такие консультации также должны оплачиваться, — говорит собеседница издания.
Чтобы новое направление могло успешно развиваться не только в Москве, но и в регионах, такие услуги должны быть включены в программу госгарантий и оплачиваться по ОМС, как и обычные приемы, уверена она.
