Клинический случай: как сократить число врачебных ошибок
Дело 2018 года, когда после тонзиллэктомии в Тамбове скончалась 20-летняя девушка, закончилось только сейчас — родственники погибшей, обвинявшие в ее смерти врачей, но не добившиеся продвижения уголовного дела, смогли получить более 1 млн рублей в качестве компенсации через суд. Эксперты отмечают, что жалоб на врачей во время пандемии стало больше. Далеко не все они обоснованны, но очевидно, что в отношениях между медиками и пациентами много проблем. Какие нужно решать в первую очередь, разбирались «Известия».
Смерть пациента — не повод для уголовного дела?
Медработников обвиняют в смерти пациентов очень часто. Так, в Волгограде Росздравнадзор начал проверку после смерти пациента с COVID-19: дочь умершего утверждает, что ее 72-летний отец 13 ноября якобы задохнулся при замене кислородного баллона.
В областном комитете здравоохранения заявили «Известиям», что информация не соответствует действительности. В ходе предварительной проверки установлено, что 27 октября пациент поступил в состоянии средней тяжести, 28 октября его подключили к кислородной поддержке, 30 октября перевели в палату реанимации и интенсивной терапии. Две недели он получал необходимое лечение, находился на кислородной поддержке.
— Вместе с ним в реанимации к общей кислородной системе были подключены другие пациенты. Все они подключены к единой системе снабжения кислородом, перебоев в подаче кислорода не было, — сообщили в комитете. — Несмотря на интенсивную терапию, состояние мужчины резко ухудшилось 13 ноября. В течение 40 минут врачи предпринимали необходимые реанимационные действия, однако мужчина скончался.
Преступления, связанные с опасными действиями медработников, называются ятрогенными и обычно крайне трудны для расследования. Случай в Тамбове показателен — родственники девушки, которая скончалась еще в июле 2018 года после операции по удалению миндалин, до сих пор добиваются справедливости. На днях стало известно, что они отсудили у городской клинической больницы № 3 в качестве компенсации морального вреда 1,2 млн рублей — 800 тыс. матери, 400 тыс. брату погибшей.
Операция по тонзиллэктомии (удалению миндалин) была плановой. После у девушки был сильный отек гортани. Она, как утверждается, пыталась привлечь внимание врачей, но те отвечали, что все идет по плану. Через неделю пациентка впала в кому: у нее началось «позднее послеоперационное кровотечение из ниши правой миндалины из-за сильного кашля», как говорится в заключении. Спасти девушку не удалось, через три дня она умерла.
Спустя полторы недели СУ СК по Тамбовской области возбудило уголовное дело по ч. 2. ст. 109 (причинение смерти по неосторожности). Было проведено несколько судмедэкспертиз, в том числе эксгумация. Эксперты выявили «дефекты оказания медицинской помощи», но они «не повлияли на правильность постановки диагноза, назначение и проведение соответствующего лечения». В январе 2021 года уголовное дело было прекращено. Суд же компенсировал моральный вред на основании выявленных «дефектов».
Что думают юристы об этом случае
— Как видим, Следственный комитет проводил проверку по обращению, в том числе было несколько экспертиз, — сказала «Известиям» адвокат по медицинским вопросам Общества защиты пациентов Анна Орешкова. — По всей видимости, они не выявили прямую причинно-следственную связь, которую так ждут пациенты или их родственники в спорных случаях, поэтому и было закрыто уголовное дело. Если даже эксгумация была проведена, то, наверное, уже дальше некуда проверять.
По ее словам, обычно органы прокуратуры и Следственного комитета обрабатывают такие жалобы по алгоритму, опрашивая докторов, свидетелей, отдельно проводится судебно-медицинская экспертиза.
— Радует, что родственники погибшей девочки выиграли гражданский процесс, — говорит Орешкова. — Но если для гражданского процесса, для компенсации морального вреда, достаточно дефектов оказания медицинской помощи и понесенных моральных и нравственных страданий родственников, то для уголовного дела недостаточно.
В таких делах самое важное — это заключение судмедэкспертизы. По выводам экспертов следователи обычно принимают решение, говорит эксперт.
Национальный представитель Европейской ассоциации медицинского права в России, адвокат Алексей Горяинов считает, что инцидент в Тамбове может содержать основания для возбуждения уголовного дела — от операции по тонзиллэктомии люди умирать не должны.
— Сложно оценить дело без анализа материалов, но очевидно, что это как минимум повод для проведения процессуальной проверки следственными органами, — сказал он «Известиям». — Кровотечение после операции — это прогнозируемое осложнение, которое врачи должны предвидеть в рамках своих должностных обязанностей, профессиональных компетенций, и своевременно принимать меры. Но с этим не смогли справиться, девушка впала в кому. То есть это смерть, возникшая после прогнозируемого осложнения от медицинского вмешательства.
По его словам, эксперты должны были ответить на вопрос о причинно-следственной связи смерти с ятрогенными дефектами.
— Доследственные проверки и экспертизы проводятся очень разные, — говорит адвокат. — Все зависит прежде всего от компетенции и желания следователей. Многое зависит от состава судебно-медицинских экспертов, состава комиссии экспертов. Количество проверок указывает, что следователи пытались качественно сделать свою работу, но нужно внимательно изучать обстоятельства дела, чтобы делать однозначные выводы.
Увеличилось ли количество врачебных ошибок
— В пандемию число жалоб пациентов увеличилось, — говорит Орешкина. — Сейчас все переключились на коронавирус, мы уже не говорим вообще ни о сердечно-сосудистых заболеваниях, ни об онкозаболеваниях, люди часто не могут получить плановую помощь. И это, конечно, запускает каскад жалоб пациентов. Плановая помощь необходима по любым хроническим заболеванием — неполучение ее вовремя приводит к неблагоприятным последствиям.
При этом она замечает, что реестра врачебных ошибок не ведется. У других общественных организаций также нет информации о том, выросла ли статистика по ятрогенным преступлениям и врачебным ошибкам. Минздрав, Генпрокуратура и СК не ответили на запрос «Известий» по этому поводу на момент публикации материала.
Однако, замечает сопредседатель профсоюза «Действие» Андрей Коновал, условия для ситуации, когда количество жалоб на врачей растет, в условиях пандемии появились.
Первая причина — это кадры
В феврале 2020 года были опубликованы результаты исследования, проведенного приложением «Справочник врача», из которого следовало, что сами медицинские работники считают главными причинами врачебных ошибок кадровый дефицит и перегрузки. Так ответили 78% врачей-специалистов (опрос проводился среди 5243 респондентов). 73% указали также на отсутствие необходимого оборудования для полноценного исследования, на нетипичное течение заболевания — 68%, на нехватку квалификации и противоречия в клинических рекомендациях Минздрава — 48%.
Также 72% врачей отмечали, что к врачебной ошибке нужно относиться как к упущению, а не как к преступлению, а 40% выступили против персональной ответственности врача.
Сопредседатель профсоюза «Действие» Андрей Коновал замечает, что правильнее говорить не о врачебных ошибках, а о ятрогенных преступлениях.
— Действия врача, медработника могут стать причиной негативных последствий для пациента, и вина его с формальной точки зрения действительно может иметь место, — сказал он. — Однако объективно его ненадлежащие действия могут оказаться результатом организационных проблем.
По его словам, сложилась ситуация, когда нагрузка на врачей выросла, в управленческих решениях присутствует хаос из-за недостатка ресурсов.
— И основная причина ятрогенных преступлений — это нехватка кадров, перегрузка врачей [работой], неправильная организация трудового процесса, — говорит Коновал. — Мы сейчас занимаемся вопросами Коломенского перинатального центра: в сентябре там пытались сократить 20 младших медсестер. Мы сохранили им работу, но проблема в лечебном учреждении осталась: там в принципе не хватает 100–120 единиц младшего медицинского персонала. То есть медсестры остались, но каждая работает за шестерых. И, разумеется, они не успевают вовремя обслуживать всех пациенток.
Еще один случай, с которым работает сейчас профсоюз, связан с нехваткой врачей и машин скорой помощи в одном из городов России. По словам Коновала, речь идет о проблемной пациентке, для которой мама постоянно вызывала скорую помощь. В очередной раз диспетчер просто решил оценить этот вызов как неотложный, а не как экстренный (время прибытия к пациенту — 2 часа и 20 минут соответственно), чтобы придержать последнюю бригаду для экстренных вызовов. В итоге женщина умерла в больнице. И мать, и экспертиза склонились к тому, что виновата диспетчер, которая сейчас находится под следствием.
— Но было бы машин достаточно, работала бы скорая помощь в режиме ожидания, то и приехала бы за 20 минут на любой вызов, — говорит Коновал. — А бригада ездит с вызова на вызов, даже не заезжая на посадку, какая тут ошибка? Организационная. Есть вина диспетчера? Суд даст оценку, но, на наш взгляд, нет.
Решаются ли кадровые проблемы
— Недавно в правительстве заявили об «отрицательном балансе» притока кадров в медицине, — говорит Андрей Коновал. — То есть на официальном уровне признано, что даже в рамках пандемии количество медработников в целом по стране уменьшилось. С 2013 года число врачей уменьшилось на 2%, среднего медперсонала — почти на 9%.
Коновал считает, что один из путей решения — введение новой системы оплаты труда. Запустить ее должны были в 2020 году в нескольких пилотных регионах, однако пандемия заставила отложить ввод на 2021 год. В этом году, согласно постановлению, внедрение новой системы оплаты труда должно было начаться в семи регионах, но сейчас этот процесс остановлен.
— Правительство, видимо, не собирается форсировать события, — говорит он. — Если бы начали решать сейчас, то, может быть, года через два мы могли увидеть положительные результаты.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов говорит, что очень многие врачи готовы из профессии уйти. По его словам, исследование союза показало, что в малых городах с населением до 100 тыс. человек таких специалистов 62% от общего числа, в некоторых — 82%.
В то же время в красных зонах формируется пул докторов, которых называют помощниками инфекциониста — это врачи других специальностей, которые пришли туда на более высокую зарплату.
— Таким образом, оголяется структура специализированной помощи, начинают страдать пациенты с хроническими заболеваниями, — указывает Власов.
Какова цена уголовного дела о врачебной ошибке
— Врачебная ошибка — это добросовестное заблуждение специалиста, а не попытка или желание причинить страдания пациенту, — говорит Власов. — Но в Госдуме некоторые предлагали переквалифицировать ее в халатность — в уголовную статью. Представьте, к чему это приведет!
Ян Власов рассказал о недавнем случае в небольшом городе на Урале, где были предъявлены обвинения двум урологам. Они пытались в течение 12 часов сохранить почку молодому человеку, но пациент умер.
— Два с половиной года длилось уголовное преследование, их оправдали, но оба к тому времени ушли из хирургической урологии, сейчас спокойно сидят на УЗИ в частном кабинете. Город остался без урологической хирургической помощи. Такова цена подобного рода ошибок.
Руководитель Коллегии адвокатов при Российском обществе хирургов, доктор медицинских наук Николай Григорьев замечает, что проблема еще и в том, что все жалобы сейчас разбираются в уголовном порядке.
— Количество дел, которые доходят до суда, не увеличилось, — сказал он «Известиям». — Но возбуждается порядка 6 тыс. дел, из них 92–94% прекращаются. Следствие длится долго, человек под ним находится по два года, для врача, да и для любого человека это очень тяжело. Они просто уходят из специальности.
Как считает Григорьев, не используется в полной мере функция дознания. На него отводится по закону всего месяц, но за этот срок почти невозможно провести судебно-медицинскую экспертизу. В итоге по истечении месяца возбуждается уголовное дело. Притом что работает СК, по словам Григорьева, хорошо, проблема остается — уголовные дела возбуждаются, а потом просто прекращаются, уже очень сильно подорвав работу и врачей, и самих следователей.
Нужно ли юридически воспитывать врачей
Ян Власов отмечает, что страх врача ошибиться действительно может влиять на принимаемые им решения, и часто не в пользу пациента.
— Но у нас сложилась ситуация, когда «все против всех», — говорит он. — Обратите внимание, какая общая напряженность в обществе. Чисто человеческие отношения пострадали, это отражение более глобальной ситуации, нежели отношения врач-пациент. Но эти отношения нужно восстанавливать.
По его мнению, врачам в этом помогли бы знания в области права. Для сближения позиций врачей и пациентов у Всероссийского союза пациентов есть курс лекций, который начинается как раз с вопросов медицинского права и обязанностей.
— Я считаю, что наши врачи сейчас юридически подкованы достаточно слабо, — также считает Алексей Горяинов. — При этом они находятся в негативном информационном поле, создаваемом людьми, которые просто спекулируют на таких темах. Врачи сильно запуганы, но совершенно не понимают, во-первых, пределы основания своей ответственности, во-вторых, что законом предусмотрено, что врач не будет признан виновным, даже если вышел за рамки свой компетенции в определенном случае во имя спасения жизни пациента.
Однако, отмечает адвокат, есть и еще одна проблема — от врачей очень тяжело добиться правды. Ни в рамках судебного разбирательства, ни даже в рамках общения в формате врач-пациент.
— Они практически никогда не рассказывают о том, что произошло, потому что боятся ответственности, потому что руководство требует не разглашать информацию и так далее, — говорит Горяинов. — Это одна из основных проблем российского здравоохранения, которую нужно преодолевать. Причем на законодательном уровне, чтобы, если пациента ввели в заблуждение о состоянии его здоровья, помощь была оказана с дефектами, а от пациента это скрывается — значит, врач автоматически должен лишаться права занятия профессиональной деятельностью на какой-то период.
По его словам, в других странах могут отстранять врачей за это пожизненно.
Впрочем, замечает эксперт, в последнее время положительные сдвиги все же появились. Так, по словам адвоката, в Москве департамент здравоохранения сейчас вводит систему переаттестации работников и проверочных испытаний для врачей, на которых поступает сразу несколько жалоб.
— Это очень хорошие зачатки профессиональной саморегуляции, — говорит Горяинов. — Это должно позволить повысить профессиональный уровень врачей. Надеюсь, что эта инициатива будет поддержана и другими регионами.
