«После пандемии устойчивых к антибиотикам бактерий станет в 3–4 раза больше»
Применение антибиотиков во время пандемии достигло катастрофических масштабов: их назначают в 90% случаев, хотя реально эти препараты нужны лишь 10% пациентов, у которых развиваются бактериальные осложнения. Об этом, а также о том, как излишние медикаментозные назначения повлияли на смертность от COVID-19 и почему к 2050 году мир может столкнуться с 10 млн погибших в год от неизлечимых инфекций, «Известия» поговорили с профессором кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президентом Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов России (межрегиональной общественной организации, созданной для координации усилий по рациональному использованию антибиотиков) Сергеем Яковлевым.
— Сергей Владимирович, сейчас много говорят о том, что в начале пандемии медики поддались всеобщей панике и лечили пациентов избыточным количеством медикаментов. Так ли это?
— Давайте откровенно, инфекция абсолютно новая. Естественно, на первых порах врачи хватались за любую доступную информацию об эффективности каких-то лекарств, которые могли бы потенциально помочь. Сведения приходили в основном из Китая. Там были проведены какие-то начальные исследования на очень небольшом количестве пациентов. И естественно, доверять им в полной мере было очень сложно. Поэтому врачи больше лечили интуитивно.
Затем на время был забыт главный принцип в медицине — не навреди. В больницах стали назначать опасные препараты и комбинации лекарств с тяжелыми побочными действиями. Поэтому ятрогенный фактор (ухудшение физического состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. — «Известия») в итоге повлиял на смертность.
— А есть какие-то конкретные цифры, подтверждающие этот факт?
— Есть два косвенных доказательства. Первое. Если мы посмотрим на ситуацию в европейских странах в апреле-мае, то одна из самых благополучных стран по летальности — Германия. В их рекомендациях, подготовленных для врачей в апреле этого года, написано, что необходимы только антикоагулянты, а эффективность остальных средств не доказана. Их допустимо назначать только в рамках научных исследований под строгим контролем. Говорили: не доказано, не применяй, не навреди.
Второе. Посмотрите на данные ВОЗ по количеству умерших и заболевших в Европе. В Испании, Италии, Франции сначала был пик в апреле-мае, потом спад до минимума. А теперь снова идет подъем заболеваемости, мы видим второй пик. Однако по летальности его нет. То есть, люди болеют, но не умирают в таком большом количестве. Почему? Врачи перестали делать глупости. Уже не используют хлорохин, гидроксихлорохин вместе с азитромицином. Не применяют комбинацию лопинавир + ритонавир и другие тяжелые неэффективные против коронавируса препараты с массой побочных действий. И не назначают антибиотики при вирусной пневмонии, что крайне важно.
— Если говорить конкретно про антимикробные препараты, насколько возросло их потребление в период пандемии?
— Уже появились первые американские работы, согласно которым от 70% до 90% пациентов, у которых диагностирована новая коронавирусная инфекция, их получали. Причем изначально их выписывали чуть ли не с первых дней болезни, иногда по три-четыре препарата сразу. В 90% случаев назначение антибиотиков при коронавирусе неоправданно. Да, при новой инфекции могут быть бактериальные осложнения. Но только в 10–15% случаев, не более того. К тому же антибиотики не могут, если их назначить с первых дней лечения, предотвратить развитие таких осложнений. Зато способствуют формированию устойчивости микробов, из-за чего бактериальная суперинфекция, если она в последующем присоединится, не будет поддаваться лечению. Поэтому сейчас от неоправданного использования антибиотиков отказываются во всем мире.
— Насколько мне известно, в России рекомендации Минздрава по лечению коронавирусной инфекции пока не изменены: туда включены и антибиотики, и гидроксихлорохин, от которого отказались в других странах. Почему так происходит?
— Да, официальные рекомендации Минздрава не скорректированы. Я не знаю, почему так происходит, не могу этого понять. Но знаю, что мои коллеги в ковидных стационарах уже отказываются от препаратов, эффективность которых отсутствует или сомнительная, а сильные побочные эффекты, такие как влияние на сердце, печень и почки, вполне реальны. Антибиотики еще используют, но стараются применять меньше: не три-четыре, а один, и не с первого дня.
Буквально несколько дней назад руководители нескольких общественных организаций, которые имеют отношение к антибиотикам и коронавирусу, например, наш Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов России, Межрегиональная ассоциация специалистов респираторной медицины, Педиатрическое респираторное общество и другие выступили с официальным обращением к врачам с призывом осознать проблему и не применять антибиотики бездумно. В этом документе прописано, в каких исключительных случаях и каких дозировках их стоит назначать. Но это именно призыв к медикам, не к министерствам, ведь лечат они, а не чиновники.
— Если говорить об устойчивых инфекциях, приближает ли пандемия те времена, когда на часть микробов вообще перестанут действовать антибиотики?
— Это давно обсуждаемая проблема, но в последние 10 лет она стоит на пороге. Уже сейчас есть микробы, устойчивые абсолютно ко всем антибиотикам. Они обитают в стационарах, и, соответственно, у ряда пациентов возникают внутрибольничные инфекции, которые нечем лечить. Надо понимать, что раз эти микроорганизмы появились, то больше они уже никуда не денутся и их будет всё больше и больше.
По некоторым данным, после пандемии устойчивых к антибиотикам бактерий станет в три-четыре раза больше, кто-то говорит, что их число возрастет на 50%. Это еще предстоит подсчитать и проанализировать. Я боюсь, что бесконтрольное применение антибиотиков и антисептиков в этот период аукнется нам уже в ближайшее время значимым приростом устойчивости, но точные цифры появятся позже.
— Как устойчивость к антибиотикам влияет на смертность пациентов в стационарах?
— Можно привести такой пример: представьте, что из 100 заболевших COVID-19 5–10% болеют тяжело, а 5–15% от этого числа тяжелых больных умирают. Общая летальность составляет где-то 2–2,5% от количества заболевших. Это много. Однако если в реанимации возникает внутрибольничная инфекция, которая вызвана полирезистентным микробом (устойчивым к антибиотикам. — «Известия»), умирает 20–30% больных, иногда даже больше.
Я уверен, что в скором времени мы поборем коронавирус, ведь даже пандемии чумы в средние века уходили без всякого лечения и санитарных мероприятий. Но с чем мы останемся? Возникнет всплеск резистентности, и мы будем терять людей не из-за того, что не хотим их лечить, а просто потому, что у нас не будет такой возможности при отсутствии эффективных антибиотиков. А других средств борьбы с тяжелыми инфекциями пока не придумали.
— А как вообще ведется подсчет супербактерий?
— Есть много организаций и в мире, и в России, которые, отслеживают этот процесс. Любая больница, где есть микробиологическая лаборатория, может это подсчитать. За год делается отчет, что столько-то выявлено, допустим, синегнойной палочки. И в каком проценте случаев эта синегнойная палочка была устойчива к антибиотикам. Например, 100 палочек, из которых 30 устойчивы. Значит, 30% — уровень резистентности. По России этот процесс суммируется редко, так как страна слишком большая. Но периодически собирают локальные данные.
— Есть ли данные, за сколько времени вообще формируется одна такая устойчивая бактерия?
— Мутации в бактериях, которые приводят к появлению генов, определяющих устойчивость к антибиотикам, происходят постоянно. На наше счастье, большинство мутировавших микробов вскоре отмирают, так как с приобретением устойчивости они теряют в других качествах. Например, способности выживать в окружающей среде, и таким образом проигрывают обычным, чувствительным микробам в стратегической борьбе за пищу и «место под солнцем». Другое дело, что если мы применяем антибиотики с любой целью, не только для лечения больного, но и при выращивании птицы и рыбы в качестве промоутеров роста, то отмирают прежде всего чувствительные микробы, а устойчивые выживают и начинают доминировать.
— И есть ли данные, сколько видов таких бактерий появилось в последнее время в России?
— Устойчивые к антибиотикам бактерии могут появляться неожиданно и распространяться с разной скоростью, которую сложно, если вообще возможно, прогнозировать. Например, устойчивые к ванкомицину энтерококки появились в нашей стране в середине 1990-х годов, но их доля остается невысокой и в настоящее время (5–7%). С другой стороны, устойчивые к карбапенемам (антибиотики резерва для лечения сепсиса. — «Известия») клебсиелла и ацинетобактер появились в России совсем недавно, около 10 лет назад, но быстро стали распространяться по стране. Уже в этом году более половины указанных микробов в отделениях реанимации (55% и 90% соответственно) стали резистентны не только к карбапенемам, но и к большинству других антибиотиков.
— А можно ли спрогнозировать всплески конкретных болезней, которые спровоцируют эти микробы?
— Инфекция может локализоваться в любых органах. Если она в легких, это называется пневмония. Если в почках, то это пиелонефрит. Если в брюшной полости — это перитонит. А если в крови, то сепсис. А микробы — они примерно одни и те же. Классически это кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, стафилококк, энтерококк и ряд других. Однако им не важно, где вызывать инфекцию. Допустим, человек поступил в больницу после аварии. У него перелом кости и травма брюшной полости. В реанимации начинают интенсивное лечение. И тут может возникнуть и пневмония, и инфекция почек, и перитонит. Любые осложнения, в зависимости от проблем в организме конкретного пациента. Другими словами, речь идет об обычных инфекциях, вызванных необычными, резистентными к антибиотикам, микробами.
— То есть, если микробы нечувствительны к антибиотикам, такого человека будет уже не спасти?
— Сейчас такие ситуации вполне реальны. Посмотрите данные ВОЗ. В мире каждый год 700 тыс. человек умирает от инфекций, которые вызваны устойчивыми микробами. Если взять данные по странам Евросоюза, то это 33 тыс. человек в год. А есть модельные исследования, которые показывают, что, если дальше так будет продолжаться и мы ничего не будем с этим делать, то к 2050 году ежегодно от инфекций, вызванных устойчивыми микробами, будет умирать 10 млн человек в мире. А это уже глобальная катастрофа.
— И что же делать в такой ситуации?
— Во-первых, сокращать потребление антибиотиков. Причем это касается не только медицины, но и агропромышленного сектора — животноводства, птицеводства и так далее. Во-вторых, элементарно соблюдать правила гигиены. Многие инфекции возникают от грязных рук, и это было известно задолго до пандемии. Ну и самое важное: разработка новых антибиотиков. Это уже вопрос национальной безопасности. Поэтому стимулировать разработку новых антимикробных препаратов, как и формировать правила их разумного использования, нужно на государственном уровне.
