В России разрешат детское донорство

По данным статистики, в России за год снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. О том, как этого удалось добиться, почему необходимо увеличить число операций на открытом сердце втрое и что даст маленьким пациентам появление в 2017 году закона, разрешающего детское донорство в России, обозревателю «Известий» Елене Лория рассказал главный кардиохирург Минздрава, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева, академик Лео Бокерия.

Как сообщили «Известиям» в четверг в Минздраве, закон, разрешающий детское донорство, уже находится в правительстве. В правительстве, в свою очередь, заявили, что закон после всех согласований и экспертиз будет внесен в Госдуму уже в этом году — в осеннюю сессию.

— Лео Антонович, в сентябре пройдет акция «Волна здоровья» — теплоходный маршрут, в ходе которого врачи Бакулевского центра консультируют совместно со специалистами других федеральных центров и в необходимых случаях направляют на лечение в эти клиники маленьких пациентов. Скольким детям за эти 10 лет была оказана помощь?

— С 2006 по 2015 год акция прошла более чем в 40 субъектах Российской Федерации и имеет вполне конкретный результат: около 10 тыс. детей прошли медицинские обследования и более 1 тыс. получили бесплатную медицинскую помощь в лучших клиниках Москвы.

— С какими проблемами обращаются?

— Это детская кардиология, детская офтальмология, детская стоматология, детская отоларингология, детская психология, гинекология.

— «Волна здоровья» популярна, родители больных детей очень ждут, когда к ним приплывут ваши врачи. Означает ли это, что в регионах медицина на низком уровне?

— Нет, не означает. В городах, в которых мы бываем, прекрасная медицина, прекрасные врачи, у которых и практика хорошая, и образование хорошее. Но понятно, что родителям хочется иметь второе мнение и вообще показать ребенка московским врачам. Тем более что мы все — и кардиологи, и офтальмологи, и отоларингологи — едем с очень серьезным оборудованием. Ну а московский врач — это московский врач, и никуда от этого не денешься.

— По последним данным Росстата, в России снизилась смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. С чем это связано?

— У нас в геометрической прогрессии выросло оказание специализированной помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это произошло благодаря открытию федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии и большого количества (более 250) центров сосудистой хирургии, где делается интервенционное пособие. Там более 100 тыс. пациентов было пролечено с помощью так называемого малоинвазивного (катетерного) пособия. И это только коронарная патология. Также интервенционным методом пролечивается очень много больных при аритмиях сердца. Кроме того, мы достигли цифры в 51–52 тыс. операций в год на открытом (остановленном) сердце. Кардиологическая помощь в стране становится массовой. В первую очередь благодаря улучшению диагностики.

— Какой процент от этих операций проводится в Бакулевском центре?

— Мы самая большая клиника в мире и выполнили в прошлом году только операций на открытом сердце 5355. Самая большая заокеанская клиника делает в год 4200 операций. При этом сертифицированных клиник по нашей специальности у них 880. Операции на открытом сердце у нас выполняют 111 клиник.

— Этого явно недостаточно, чтобы помочь всем нуждающимся.

— Конечно. Мы должны в три раза увеличить объем операций на открытом сердце и в три раза объем интервенционной помощи. Но мы в движении.

— Если улучшилась диагностика, то и больных к вам стало поступать больше?

— Разумеется, к нам больше поступает пациентов, потому что выявляемость стала лучше. Ну и люди больше доверять стали — они видят, как 75–80-летнего оперируют, а он потом еще 10–15 лет живет с хорошим качеством.

Сегодня у меня из четырех операций самый маленький пациент был ребенок весом 3 кг, а из взрослых — пациент 78 лет. Мы оперируем и 80-летних, и 85-летних. Сегодня эту помощь получают все, независимо от возраста и места проживания.

— Но попасть в кардиоцентр не у всех есть возможность — дело даже не в квотах. Многие живут в очень отдаленных регионах. Что делать таким пациентам?

— В нашем институте по гранту Минобрнауки был разработан проект «Мобильный кардиолог». Это большая машина, в которой можно проводить все исследования, какие мы делаем в нашем центре, включая ангиокардиографию — контрастное исследование.

Я сам был на выезде в Подмосковье, когда из местной больницы привезли на своей машине двух пациентов и наш хирург сделал стентирование. Вернул их в больницу, и на следующий день они ушли домой.

Сейчас мы думаем об этом варианте. Я не буду все секреты рассказывать, но когда у нас была министр здравоохранения Вероника Игоревна Скворцова, она одобрила этот вариант помощи и дала поручение о создании системы «Мобильных кардиологов». Они могли бы выезжать на 2–3 дня в какой-то район. Во время последнего выезда «Мобильного кардиолога» на несколько дней нами было осмотрено почти 700 пациентов. Это большая работа.

— Нельзя такой комплекс в каждом регионе внедрить?

— Мы предполагали, что для начала «Мобильный кардиолог» должен быть в каждом федеральном округе. Хочется всё сразу, но так не получается.

— С 2013 года у нас стали выхаживать младенцев весом от 500 г. Понятно, что патологий у них больше, чем у остальных. Много ли у таких детей кардиологических проблем?

— У многих из таких деточек не успел закрыться Боталлов проток — сообщение между аортой и легочной артерией. Это очень опасно, потому что они начинают болеть воспалением легких — вся кровь идет в легкие. Недоношенные дети очень маленькие. Попробуй там пропунктируй артерию, вену — это надо под рентгеном делать. Наши хирурги часто приезжают в роддом и на месте из малюсенького доступа перевязывают проток. Мы делаем разрезик сбоку, перевязываем, закрыли — и всё. После этого все проблемы у ребенка окончены и он реально очень стремительно растет и набирает вес.

Есть дети, у которых врожденное сужение легочной артерии, сужение аорты. Раньше они просто не дорастали до стационара. Сейчас мы можем с помощью катетера расширить это сужение, и они доживают до возраста, когда возможна открытая операция. Таких примеров очень много.

— Я знаю, что Минздрав готовит законопроект о детской трансплантации сердца. А как это возможно? Ведь у нас запрещено детское донорство.

— Мне рассказывали, что в 1992 году, когда готовился закон о трансплантологии, там было прописано: «в том числе в детском возрасте». Но кто-то сказал: «Сейчас время переходное, не надо. Потом». И вот это «потом» растянулось уже почти на четверть века.

Этот же вопрос задавал премьер-министр Дмитрий Медведев, когда был у нас недавно в гостях. И министр здравоохранения сказала, что уже в январе 2017 года должно начаться обсуждение законопроекта о детском донорстве.

— Это значит, что мы будем работать на своих донорских органах, не будем ждать их из-за границы?

— Разумеется. Во-первых, нельзя рассчитывать на донорское сердце из другой страны, и не только потому что оно имеет критическое время сохранения. А потому, что во всех странах введен мораторий на трансплантацию сердца иностранцам в принципе. Может быть, какие-то отдельные случаи и были, но их всё меньше. А главным образом потому, что органов катастрофически не хватает повсюду.

— Это будет намного сложнее, чем пересадка сердца взрослому?

— Нет, мне кажется, наоборот. Сосуды в самом сердце меняются под нового хозяина — это связано с разницей в возрасте, как правило. Например, реципиенту 50 лет, а донору — 19. И это сердце быстро принимает новую структуру.

— Оно должно перестроиться на зрелого человека?

— Да. Если речь идет о сопоставимых возрастах, то мы, честно говоря, мало что знаем, кроме большого опыта Леонарда Бейли из США, лауреата премии А.Н. Бакулева, который выполнил более сотни пересадок сердца новорожденным с синдромом гипоплазии левого сердца. Но в целом в отношении детей опыт маленький во всем мире. Что касается сложности, то мы делаем гораздо более сложные операции, чем пересадка сердца.

— Наверное, трансплантация — это и психологически тяжелая история?

— История очень легкая, когда ты стоишь рядом с пациентом, которому надо пересадить орган. Откровенно говоря, хирург, который делает операцию, этого стресса не испытывает. Он, конечно, переживает, но он же не видит самого изъятия! Да, ты знаешь, что ночью позвонили и сказали: «Донор появился». Спрашиваешь, кто донор, какого возраста, какая травма. Но ты его не видел.

А у тебя есть конкретный пациент, который задыхается, не может трех шагов сделать, поэтому ты делаешь эту операцию. И он на следующее утро тебе улыбается. Спрашиваешь: «Как самочувствие?» И почти все говорят: «Как-то мне сегодня легко дышится». У него за эту половину суток уходит 10 л жидкости из организма, он становится «сухой», ему легко дышать. С этой стороны, где стоим мы, хирурги, это по-другому ощущается.

— После пересадки быстро происходят изменения?

— Очень быстро. Человек еще вчера еле ходил. А тут он уже и сесть может на второй день после операции.

— Где еще, кроме Бакулевского центра, могут делать операции по пересадке сердца детям?

— Сейчас очень много центров в Российской Федерации, в которых это могут делать. Думаю, что на сегодняшний день по меньшей мере 30 клиник.

— Одного закона, разрешающего детское донорство, недостаточно. Придется ведь выстраивать целую систему?

— Как только мы отрегулируем это в сознании общества, в том числе обязательно с помощью религиозных конфессий, как только мы это сделаем так, как это сделано в Испании, Италии — глубоко религиозных странах (мы сейчас тоже относимся к таким странам, традиции восстановились), я думаю, что эти вопросы будут решаться повсюду в стране.

Я надеюсь, что эффективно заработает единый центр. Должно быть так: где больше всего нуждается реципиент, туда должно быть отправлено это сердце. Например, в таком центре в Питтсбурге сидят всего несколько женщин, которые координируют всю эту деятельность в Штатах. У нас, наверное, это будет Москва.

— Вы лично как относитесь к прижизненному согласию на донорство?

— Я никогда об этом не думал. Мне об этом и поздно думать, потому что я не гожусь в доноры. Но для этого надо, чтобы в обществе произошло согласие. Чтобы мы это обсуждали, как обсуждаем какие-то проблемы, интересующие и беспокоящие всех.

Я вам приведу один пример из детской практики. Здесь лежал мальчишка из Уфы, которому я поставил искусственный желудочек сердца. Дальше ему нужна была трансплантация. Мне все говорили, что вот-вот закон примут. Потом мне говорили, что закон не примут. Как можно было выйти из положения? Найти донора за границей. Такой страной оказалась Италия. Как появился донор? Мама с папой сидят в машине. Сзади ребенок около двух лет, пристегнутый. Родители разговаривают, и вдруг мама видит, что сейчас будет авария. Резкое торможение, аварии не произошло, но у ребенка перелом позвоночника с травмой спинного мозга. Прибежали полицейские, ребенка оживили — в том смысле, что сердце заработало. Но стало ясно, что мозг мертв. И когда маму спросили, она сказала: «Я хочу, чтобы мой сын жил хотя бы таким образом. Пусть он живет в другом ребенке». И вот наш пациент из Уфы тоже жив-здоров.

Это та сфера, куда врачам, по идее, не надо бы вмешиваться. Я сам лично стараюсь в эту сферу не входить вообще. Потому что я понимаю, насколько это травматично для любого человека, если ему говорят: «А ты не хочешь при жизни стать донором?» Потом что-то случится, и скажут: «Его убили». Так жизнь устроена.

— Недавно «Известия» писали о том, что, по данным Росстата, в стране за год на 70 тыс. человек сократилось количество среднего и младшего медперсонала. У вас в центре есть такие проблемы?

— Я эту статистику не видел, но предполагаю, что так оно и есть. Я всегда говорю, что медсестра и врач работают на одном и том же этаже, только каждый занимается своим делом. Сестра — это выхаживание, сестра — это диагностика. Сестра, в принципе, это всё — это больше, чем врач, потому что она постоянно находится с больным, особенно если речь идет о реанимации.

Всё то, что происходит, — это, конечно, абсолютно финансовая сфера. Не только потому, что мало платят, но и потому, что нагрузки сумасшедшие. Если говорить о наших сестрах — я думаю, что это никого не покоробит, — эти девочки иногда даже не могут в туалет отлучиться.

Если говорить о выхаживании новорожденных деточек, то во всех клиниках мира, где я бывал, с этими детьми дежурят две сестры. У нас дай бог, чтобы на двух новорожденных была одна сестра.

— С 1 июля у нас официально появились страховые поверенные, которые, по сути, будут посредниками между пациентами и медучреждениями, врачами. Это хорошо или не очень?

— Я полностью поддерживаю страховую медицину, потому что без нее ситуация тупиковая. Но когда есть спор, то никогда ни одна сторона не бывает правой. Вы согласны с этим? Следовательно, если не страхуют врачей, то создается тупиковая ситуация.

За любым пациентом стоит страхователь, и это правильно, это идеальный вариант. Чтобы не пациент выяснял свои отношения с врачом, а страхователь выяснял отношения с клиникой. С другой стороны, врач должен иметь свою страховку. А кто нашего врача застрахует? Хотя во всем мире врачи застрахованы.

— Застрахована ответственность врача перед пациентом?

— Да! Врач застрахован по своей медицинской практике. И я считаю, что нельзя вводить одно, не введя другого. Мы всё время об этом говорим, особенно хирурги и кардиохирурги. В бюджете клиники траты на страхование врача не заложены.

— Вы обращались к руководству Минздрава с такой идеей?

— Я не обращался. Но знаю, что этим занимается Врачебная палата Леонида Михайловича Рошаля. Может быть, они чего-то добьются. Тогда будет меньше исков со стороны пациентов.

Мы сегодня реально сталкиваемся со случаями, которые инициированы как раз сообществом людей, которое защищает пациентов. Это поле, на котором можно зарабатывать большие деньги. Потому что ни больница, ни врачи абсолютно не защищены.

— Если углубиться в науку — появилось ли в вашем институте что-то, что можно считать прорывом в кардиохирургии?

— Конечно, у нас большая экспериментальная база. Сейчас у нас есть несколько таких вещей. Например, чтобы перевезти донорское сердце на расстояние, требующее трех часов лета, вы должны его защитить. Для этого есть раствор, который называется кардиоплегическим (от «кардио» и «плегия» — остановка сердца). Сегодня во всем мире применяется один раствор. Я не буду его называть, чтобы не выглядело рекламой. Мы с профессором Александром Александровичем Болдыревым из Московского университета сделали новый раствор, который по своим свойствам превосходит тот, о котором я говорил. Раствор, который мы сделали, прошел испытания на более чем тысяче крыс. Затем были свиньи, кролики и т.д. Потом по решению этического комитета и всех необходимых инстанций я лично сделал более 500 операций с этим раствором у детей с весом 2,5 кг и выше и совершенно взрослых людей. Результат оказался лучше. При использовании этого раствора сердце после его отключения останавливается быстрее, а после возобновления кровотока и восстанавливается быстрее.

Второе — механические клапаны сердца. Они являются золотым стандартом, потому что десятилетиями живы. Еще 2–3 года назад оперировали больных, которых оперировал еще Александр Николаевич Бакулев. Представляете, какое качество клапанов было тогда?

К сожалению, есть маленькие дети с такими пороками, что им тоже нужен механический клапан. Но существующие клапаны не подходят для них. Мы начали работать над этой проблемой и сделали первый в мире полнопроточный клапан, который назывался «КорБит». Он работает абсолютно так же, как работает нативный клапан у здорового человека, что демонстрирует компьютерная томография в том числе в режиме 4-D.

Здесь, в институте, были начаты работы по созданию принципиально нового беспроводного электрокардиостимулятора, который располагается вне сердца. Почему это важно? Потому что стимуляторы, как правило, имеют один, два или три электрода в зависимости от класса стимулятора, ресинхронизатора. Эти электроды могут покрываться тромбом, могут инфицироваться. Тогда приходится делать операцию на открытом сердце для замены электродов и стимулятора без гарантии, что это не повторится. У нас был создан в рамках гранта Минобрнауки принципиально новый электрокардиостимулятор. Размер стимулятора всего 2 см. Это абсолютное ноу-хау. Мы сейчас работаем над тем, как все эти вещи запустить в производство.