Лучше меньше, да здоровее?

Стартовавшая в 2010 году масштабная реорганизация системы здравоохранения нынешней осенью привела в результате к митингам столичных врачей. Причина — перспектива закрытия едва ли не трети московских больниц и поликлиник. С чем это связано и насколько обоснованны прогнозы отдельных экспертов, предрекающих, что уже к 2018 году вся медицинская помощь в России будет платной?

Поводом для паники послужил недавно опубликованный в интернете документ под названием «План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы в части высвобождения имущества».

Согласно этому плану, сотрудники 28 медицинских организаций, включая 15 больниц, будут уволены, помещения высвобождены, а оборудование передано другим учреждениям. При этом заместитель мэра Москвы Леонид Печатников еще в ноябре 2013 года предупреждал, что в ближайшем будущем из 65 столичных больниц продолжат принимать пациентов лишь половина. Однако тогда речь шла не о закрытии остальных медучреждений, а лишь об укрупнении, что позволило бы, по мнению авторов преобразований, эффективнее расходовать бюджетные средства.

Гонки на выживание

Как пояснил Леонид Печатников, наделавший столько шума документ — результат одного из исследований, проведенного по заказу департамента здравоохранения Москвы, и обнародовать его чиновники не планировали. Впрочем, причин для недовольства подобными планами заместитель мэра не видит: хорошие специалисты вряд ли останутся не у дел, уверяет он: «Когда мне говорят о грозящей врачам безработице, у меня это вызывает недоумение. У нас есть профицит врачей ряда узких специальностей, причем сложился он главным образом в стационарах. Это — урологи, дерматовенерологи, эндокринологи, гинекологи. При этом нам катастрофически не хватает, особенно в поликлиническом звене, врачей общей практики, терапевтов, педиатров, хирургов и врачей лучевой диагностики. Мы предоставим возможность оставшимся без работы врачам переучиться. Например, физиотерапевт может стать терапевтом, а гинеколог — педиатром. Главное — желание остаться в отрасли».

По данным Леонида Печатникова, в общей сложности в Москве не хватает 5,3 тыс. терапевтов, 2 тыс. хирургов, 7 тыс. педиатров. В Подмосковье дела обстоят еще хуже — там количество медицинских вакансий превышает 50 тыс. На всякий случай главврачей тех медучреждений, которые подвергнутся реорганизации, заботливо попросили рассказывать сотрудникам при увольнении о вакансиях не только в Подмосковье, но и в Рязанской, Владимирской, Ивановской, Смоленской, Тверской и Тульской областях. Может, кто и соблазнится покинуть Белокаменную.

Впрочем, ни медиков, ни пациентов такие объяснения не успокоили. «Самое поразительное, что все это творится просто на основании неких устных распоряжений. Нам не показали ни одного закона, который бы это предписывал, ни одного нормативного акта, выпущенного столичным департаментом здравоохранения», — возмущается Александр Бойченко, заведующий отделением сосудистой хирургии больницы № 57.

По словам эксперта, если «модернизация» здравоохранения будет продвигаться такими темпами, то к 2018 году число государственных мед­учреждений сократится настолько, что практически вся медицина в стране будет платной: «Все вносимые изменения в порядок работы поликлиник и больниц, которые мы сегодня видим, направлены на одно — закрыть в ближайшем будущем как можно больше медучреждений. И получить возможность выкинуть на улицу любого врача. Простой пример: недавно нас обязали ежегодно подтверждать квалификацию, причем оценивать ее должна некая независимая комиссия при участии неких иностранных специалистов. Зачем это нужно? Мы и так обязаны были проходить схожую процедуру раз в пять лет. Объяснение одно — имея в своем распоряжении такой механизм, главврач сможет в сжатые сроки уволить любого сотрудника и резко сократить штат».

Тот факт, что после этого пациентам придется просиживать по нескольку часов в очередях к оставшимся специалистам, ожидать возможности попасть на прием по два-три месяца или ездить в «выжившие» поликлиники за десятки километров, при этом, похоже, никого не волнует. «В результате люди будут вынуждены обращаться в частные клиники. Это не только позволит им сэкономить массу времени, но — что намного важнее — получить помощь вовремя. Что будет с теми, у кого на коммерческие поликлиники и больницы денег не хватит, лучше даже не представлять», — констатировал Александр Бойченко.

Лечение — роскошь

Справедливости ради отметим, столица — едва ли не последний регион, где были запущены настолько кардинальные преобразования. Так, в Ярославской области еще в прошлом году отгремел скандал вокруг массового закрытия роддомов. В феврале этого года жители Казани собирали подписи под петицией на имя президента Татарстана за сохранение детской неврологической клиники имени Лепского, которую хотели переоборудовать в платный медцентр. В Пермском крае под реорганизацию попал уникальный Институт сердца, который власти решили присоединить к краевой больнице. В общей сложности, по данным Олега Куликова, заместителя председателя комитета Госдумы РФ по охране здоровья, за последние десять лет количество наркологических и туберкулезных диспансеров, психиатрических стационаров и больниц узкой направленности было сокращено с одиннадцати тысяч до четырех с небольшим тысяч.

Объясняя решение начать настолько болезненную реорганизацию, в большинстве своем чиновники кивают на необходимость сделать работу больниц и поликлиник эффективнее, а качество амбулаторного лечения улучшить. Для этого надо перераспределить нагрузку на разные звенья системы здравоохранения. Поликлиники должны больше заниматься профилактикой хронических болезней, а больницы — лишь тяжелыми случаями.

Итог таких рассуждений предсказуем: зачем тогда столько больниц, если в них будут находиться лишь «тяжелые» пациенты? И поликлиники, сотрудники которых нацелены не на лечение, а на профилактику, в таком количестве также не нужны. К тому же, если закрыть «ненужные» медучреждения и сократить «лишних» специалистов, зарплаты оставшихся врачей можно будет повысить без дополнительной нагрузки на бюджет. А этого — достойной зарплаты для сотрудников соцсферы — опять же требует президент.

На то, что выбранный метод воплощения требований президента в жизнь может привести к катастрофе, указывает большинство специалистов. Так, в начале ноября сразу несколько известных экспертов, в том числе Евгений Гонтмахер, заместитель директора Института мировой экономики и международных отношений РАН, Василий Власов, президент Общества доказательной медицины, и Павел Воробьев, заместитель председателя формулярного комитета РАМН, опубликовали в интернете открытое заявление, в котором призвали чиновников одуматься. «Мы тоже выступаем за усиление амбулаторного звена, но настаиваем на том, что это усиление должно быть первичным — койки в стационарах должны сокращаться естественным путем за счет создания для пациентов необходимых условий для внебольничной медицинской помощи. Койки необходимо перепрофилировать, в том числе в медико-социальные, дневные стационары (центры диализа, введения противоопухолевых препаратов, интенсивной высокотехнологичной диагностики), в реабилитационные и паллиативные койки, и только потом их можно сокращать. Начинать реформу с конца, сокращая койки до усиления амбулаторного звена, — значит обречь ее на провал, увеличить объемы платных услуг, тем самым резко ограничивая доступ граждан к медицинской помощи, — указано в документе. — Происходящее же и давно назревшее повышение оплаты труда медицинских работников, согласно задаче, поставленной президентом РФ (до 200% от средней по региону), ценой ополовинивания численности врачей и медицинских сестер следует расценивать как тяжелый удар по и без того переживающему кризис здравоохранению».

Другая сторона прогресса

Отнестись с максимальной деликатностью к решению вопроса о закрытии больниц и поликлиник призвал и председатель комитета Совета Федерации по социальной политике Валерий Рязанский. «То, что происходит в Москве, объяснить еще можно. Определенное перенасыщение поликлиниками и больницами в столице действительно имеется. И после того, как граждане получили право обращаться в любое медучреждение вне зависимости от места прописки, количество пациентов в некоторых из них резко снизилось. Но если мы говорим о регионах, особенно о труднодоступных районах, то, конечно, здесь нужно очень тщательно взвешивать каждый шаг», — считает сенатор.

Но ведь задачу повысить эффективность системы российского здравоохранения также никто не отменял. Стремиться в этом плане нам есть к чему. В сентябре агентство Bloomberg опубликовало ежегодный рейтинг эффективности национальных систем здравоохранения. В него включена 51 страна, в которой при численности населения от 5 млн человек ВВП на душу населения составляет более $5 тыс., а средняя продолжительность жизни — выше 70 лет. Россия заняла в ранжировании последнее, 51-е место. Впереди планеты всей при этом оказался Сингапур, второе место досталось Гонконгу. В первой десятке также Италия, Япония, Южная Корея, Австралия, Израиль, Франция, Объединенные Арабские Эмираты и Великобритания.

При анализе эффективности систем здравоохранения эксперты Bloomberg начисляли баллы, оценивая среднюю продолжительность жизни населения стран, долю расходов на медицину в национальной экономике и затраты на здравоохранение в расчете на душу населения.

Как оказалось, отечественные чиновники намерены измерять качество нашей медпомощи иными методами. Как именно — недавно обсуждалось в Госдуме на парламентских слушаниях с участием представителей Минздрава, глав региональных управлений здравоохранения и практикующих специалистов. Сергей Дорофеев, заместитель председателя комитета Госдумы РФ по охране здоровья, напомнил, что минувшим летом был принят закон, вводящий независимую оценку «качества оказания услуг организациями в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования». Для воплощения его положений в жизнь были не только разработаны специальные анкеты и механизмы оценки эффективности работы больниц и поликлиник, но и созданы независимые общественные организации при региональных министерствах здравоохранения. «После многочисленных дискуссий было решено: качество лечебной деятельности при этом оцениваться не будет. Речь идет лишь о тех условиях, в которых медпомощь оказывается», — сказал депутат. По его словам, Министерство здравоохранения должно предоставить субъектам РФ общие критерии оценки, которые при желании регионы смогут дополнить исходя из реалий жизни в каждом из них.

По словам Ирины Андреевой, помощника министра здравоохранения, соответствующую работу Минздрав ведет не в одиночку — задействованы в ней и Минтруд, и профильная комиссия при администрации президента. Анкета для оценки больниц и поликлиник на сайте ведомства уже размещена, заполнить ее может любой желающий.

Региональные власти последуют примеру федерального центра чуть позже. Однако большинству собравшихся экспертов идея такого анкетирования показалась странной: как могут результаты подобного голосования быть репрезентативными, если основной контингент больниц и поликлиник — пенсионеры, и большинство из них не способны компьютер даже включить, не говоря уже о том, чтобы найти на каком-либо сайте анкету и ее заполнить. Так что вопросы остаются.

Пока верстался номер
Президент России Владимир Путин заявил, что при реформировании системы здравоохранения в Москве власти проработали не все нюансы: «Мне кажется, что коллеги наши действительно не все продумали и не все доработали и, руководствуясь в целом правильными соображениями и благими намерениями, все-таки можно было бы по-другому все это выстроить. Мы уже говорили на эту тему с московскими властями и, безусловно, так просто эту проблему не оставим».
По словам президента, он согласен с озабоченностью общественности относительно хода реформы, так как это острый вопрос, который надо было обсуждать с населением. «Если точно и ясно заранее проинформировать людей, провести соответствующие дискуссии, не просто разъяснения, а работу с профессионалами, которые понимают, что происходит, понимают, куда система движется, и заранее подумать о людях, если они высвобождаются, со знанием и опытом работы, надо посмотреть и принять решение, как поступить, что сделать в сфере занятости», — сказал глава государства.