«Ждать результата ПЦР нельзя — надо лечить быстрее»
В диагностику коронавируса внесли существенные изменения. Теперь болезнь будут определять по клинической картине и результатам компьютерной томографии, не дожидаясь результатов ПЦР. Это позволит быстрее помочь тем, у кого уже начала развиваться пневмония. Об этом «Известиям» рассказал главный специалист по лучевой и инструментальной диагностике департамента здравоохранения Москвы и Минздрава России по ЦФО, директор Центра диагностики и телемедицины, профессор Сергей Морозов. По его словам, сейчас в московском клиническом комитете ведутся соответствующие корректировки, их внесут в федеральные документы. Ранее такой подход анонсировал министр здравоохранения Михаил Мурашко. В Москве для проведения КТ больным ОРВИ подключили поликлиники. До обеда они будут вести обычный прием, а затем до часу ночи заниматься диагностикой коронавируса.
— Почему сейчас меняется подход к постановке диагноза «коронавирус»?
— Анализ ПЦР зачастую не срабатывает в связи с тем, что у пациента забирают материал для него из носоглотки. Но если человек находится в стадии заболевания, когда инфекция уже опустилась ниже, в носоглотке вируса может не быть, надо искать его в бронхах. Кроме того, при существующей огромной нагрузке на лабораторию качество анализа может страдать. К тому же получение результата ПЦР занимает достаточно много времени — минимум два дня. Нередко приходит отрицательный результат, в то время как у пациента могут быть проявления вирусной пневмонии.
Еще несколько дней назад в такой ситуации невозможно было начинать лечить пациента специфическими препаратами, которые помогают именно при вирусных пневмониях. Клиницисты исходили из того, что раз конкретный вирус не идентифицирован, схемы лечения от него применять нельзя. Сейчас стало понятно, что в условиях увеличения числа заболевших ждать результата ПЦР нельзя — надо лечить быстрее. Через два дня у человека может быть тяжелейшая дыхательная недостаточность, которая потребует уже реанимационного лечения.
Диагноз можно ставить сразу — по результатам компьютерной томографии (КТ). Ее выполняют у пациентов с клинической картиной ОРВИ. Диагноз подтверждается, если с двух сторон выявляются «матовые стекла» — участки небольшого уплотнения легочной ткани (отличаются от плотной инфильтрации бактериальной пневмонии). При легком течении на ранней стадии это отдельные зоны «матовых стекол» в задних отделах легких, преимущественно в нижних долях. По мере прогрессирования заболевания эти зоны становятся больше, плотнее, может присоединяться бактериальная инфекция. И тогда появляются осложнения — например, плевральный выпот (избыток жидкости в плевральной полости).
Если у пациента на КТ видны минимальные изменения, его можно лечить дома. Если изменения имеют более выраженный характер, а это зачастую обгоняет клинические проявления (человек еще может чувствовать себя неплохо), надо госпитализировать и начинать активную терапию.
— Примерно какому проценту пациентов требуется проведение КТ?
— Делать компьютерную томографию надо тем, у кого повышается температура выше 38 °C и появляется одышка.
А если у пациента в стационаре снижается температура, можно провести исследование, чтобы убедиться в отсутствии поражения легких, и выписать человека на этом основании, несмотря на то что по ПЦР еще может быть положительный результат.
— Примерно в каком проценте случаев потребуется сделать КТ?
— Я думаю, до 30% пациентов, которые больны ОРВИ. Это даже далеко не все больные ОРВИ, а те, у кого заболевание прогрессирует и у кого температура выше 38 °C.
— Будут ли изменены клинические рекомендации в связи с новым подходом к диагностике?
— Да, сейчас в Московском клиническом комитете ведутся соответствующие корректировки. Они будут внесены и в федеральные документы — методические рекомендации, причем всё это происходит достаточно оперативно, потому что ситуация требует быстрых решений.
— В вышедшей на днях методичке Минздрава по лечению коронавируса этот подход к диагностике отражен?
— Да, там указана постановка диагноза по компьютерной томографии. Но пока отмечено, что это вероятностный метод. Подтверждение диагноза всё равно возможно только с помощью ПЦР. Эти рекомендации будут меняться, появится указание, что клинически подтвержденным можно считать диагноз, поставленный на основе симптомов пациента (температура, кашель, боль в мышцах) и компьютерной томографии.
— КТ может дать ложный результат?
— По международным данным, точность исследования — 97–98%. Отрицательный результат при КТ может быть только в самой начальной стадии болезни при самых легких формах.
Специфичность исследования несколько ниже: КТ может принять за коронавирус другую вирусную пневмонию, но в этом случае тактика лечения будет мало чем отличаться.
— Зависит ли интерпретация результатов КТ от того, кто их расшифровывает?
— Нет. Компьютерная томография — цифровое стандартизованное исследование. Главное — обозначить, какой должна быть толщина среза для диагностики, и тогда можно совершенно спокойно интерпретировать результаты. Более того, они архивируются в электронном виде и их можно отправлять для дистанционного анализа любому врачу.
— Сколько сейчас аппаратов КТ в поликлиниках Москвы? Этого достаточно?
— В Москве аппаратов много. 49 — в поликлиниках. Кроме того, компьютерными томографами оснащены все стационары. Этого достаточно, если проводить исследования по показаниям, а не всем подряд. Основной дефицит в регионах, с этим будут сложности.
— В некоторых поликлиниках и стационарах старые аппараты. У них нормальная чувствительность?
— Да. Даже старые аппараты — 4-срезовые, 16-срезовые — прекрасно могут использоваться.
— Как изменится работа поликлиники с новым подходом к диагностике коронавируса?
— На входе в поликлинику на пациента наденут чистую одноразовую маску и по отдельному проходу доставят на исследование. Зоны, где работают помощник лаборанта, лаборант и врач, будут разделены. Врач сразу будет делать заключение по исследованию. Дистанционно ему помогут эксперты телерадиологического центра. Если выявятся легкие проявления вирусной пневмонии (результат ПЦР при этом может быть отрицательным), пациента проконсультирует терапевт, который выпишет специфическое лечение и отправит человека домой. Если же у пациента выявляются признаки коронавирусной пневмонии в умеренной или тяжелой степени, врач-терапевт тут же дает направление на госпитализацию и вызывает «скорую».
— Как справятся поликлиники с этой новой нагрузкой?
— Они будут работать до часу ночи. Утром поликлиники будут вести обычный прием, а после обеда принимать пациентов с ОРВИ. После этого с часу ночи до семи утра производится полная санобработка, и дальше поликлиника опять работает в обычном режиме.
— Будут ли к диагностике на КТ привлекать частные медицинские организации на основе ОМС?
— Такие возможности обсуждаются.
— Как часто коронавирусная инфекция доходит до стадии пневмонии?
— Мы начали проводить КТ в поликлиниках с 8 апреля. Пока ежедневно около 500 пациентов проходят исследование органов грудной клетки, и где-то у 10% выявляется вирусная пневмония — вероятнее всего, коронавирусная. Около половины из них отправляются в больницы.
— Сейчас в столице будут вводить пропускной режим. Что это даст?
— Чтобы замедлить наплыв тяжелых пациентов в больницы, нужно три компонента: изоляция больных, карантин для граждан и социальное дистанцирование. Это целый комплекс мер, и ограничения, конечно, необходимы, если граждане продолжают поступать безответственно. Я вижу на улице людей без масок. А это элемент самодисциплины. Если человек надевает маску, он меньше трогает себя за лицо, думает о том, как не заболеть. А больной человек в маске меньше заражает других.
