«Делать платную трансплантацию безнравственно»
Почему в России не развито детское донорство и за последние три года не было ни одного случая изъятия органов у детей? Когда в обществе изменится отношение к трансплантологии? Для чего врачам нужен регистр отказов, закон о котором депутаты не могут принять уже много лет? На эти и другие вопросы «Известий» ответил академик РАН, директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова», главный трансплантолог Минздрава РФ профессор Сергей Готье.
Ментальный барьер
— Сергей Владимирович, что у нас происходит с трансплантацией органов детям? Не хватает специалистов, которые могут проводить пересадки малышам или нет донорских органов? В чем основная проблема?
— Начнем с того, что дети в нашей стране имеют реальное преимущество в получении органов от посмертных доноров по сравнению со взрослыми. Кроме того, детям чаще всего пересаживаются почки или части печени от родственных доноров. Если говорить о детской трансплантации печени, вопрос решен полностью. Сколько детей начиная с первых месяцев жизни выявляется и направляется к трансплантологам — столько оперируется. Причем с очень хорошими результатами. Если взять нашу статистику пересадки почки детям по стране, там очень большой диапазон сложности и экстренности выполнения. 17-летний парень считается ребенком, но физиологически он ничем не отличается от взрослого. Ему можно пересадить, конечно, почку от взрослого донора — умершего или живого. А есть ребенок, которому, скажем, год, а весит он килограммов семь. Он недостаточно развит из-за болезни, которая его преследует еще из утробы матери. Это другой контингент пациентов. При неотложных показаниях им тоже можно помочь трансплантацией почки. Но нужно правильно выполнить операцию, создать в организме гипотрофичного ребенка условия для того, чтобы взрослая почка могла работать.
Подросткам, начиная лет с восьми-девяти, реально выполнить пересадку взрослого сердца. Это делается в нашем центре, центре имени Алмазова в Санкт-Петербурге, центре имени Мешалкина в Новосибирске, краевой больнице в Краснодаре.
Абсолютно нерешенная проблема — пересадка сердца маленьким детям. Детского донорства у нас нет. Это вообще не очень распространенный в мире вид получения донорских органов. Детское донорство составляет не более 1% от всего пула донорских органов в развитых странах. Но там оно есть, у нас — нет.
В России 62 трансплантационных центра в 32 регионах. Операции детям выполняются в семи регионах, но это единичные операции. А серийные детские операции выполняются в Москве в четырех местах. Это наше учреждение, отделение трансплантации почки РДКБ, НЦЗД и НИИ неотложной детской хирургии и травматологии. Мы в год выполняем около 220 разных операций у детей.
— У нас ведь законодательно разрешено детское донорство. В чем же проблема? Ведь дети тоже гибнут в автокатастрофах, с ними происходят несчастные случаи…
— Да, у нас есть закон, позволяющий посмертно изымать органы у детей в возрасте от одного года. Это написано в законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Но закон говорит, что изъятие у умершего ребенка возможно только с согласия родителей. Значит, к родителям надо подойти, а перед этим поставить ребенку диагноз «смерть мозга». Сказать родителям: «Вот такая неприятность, но органы у него хорошие. Разрешите нам изъять». Этого никто не сделал за последние три года, никто на себя этого не взял. Трансплантолог не может подойти к родителям и сказать: «Нам надо пересадить кое-что, дайте нам». Подойти должны врачи, которые лечили умершего ребенка.
— Как же это происходит в других странах? В Италии, например, хорошо развито детское донорство.
— В других странах этот барьер перейден. Уже были прецеденты, понятна реакция общества, к этому привыкли — это было в еще 90-х годах прошлого века.
— Получается, наши врачи пока просто не готовы перешагнуть моральный барьер?
— У нас не только врачи не готовы, но и родители, и общество в целом. А вообще на эти вопросы у меня один ответ: если пинка не дать, ничего не будет. Если врач не смог спасти пациента и тот умер, то врач должен сделать следующий шаг — позаботиться о других пациентах. Это его врачебный долг. А с него этого никто не требует.
— Как в той же Италии пришли к принятию обществом детского донорства?
— Там элементарно всё произошло — после несчастного случая. Турист из США Реджинальд Грин ехал по Италии на автомобиле — в 1994 году он с женой и двумя детьми приехал в Италию в отпуск. За ними пристроились какие-то бандиты, стреляли по машине. Грины от бандитов оторвались, но семилетнему мальчику Николасу в голову попала пуля. Тогда семья Грин решила: пусть органы мальчика достанутся детям Италии, которые ждут трансплантации.
После этого совершилась революция в головах, и с тех пор вопрос, зачем жертвовать донорские органы детей, не стоит вообще. Но это Италия.
Регистр отказов
— В законопроекте о донорстве и трансплантации прописаны моменты, касающиеся детского донорства и создания федерального регистра доноров. Он уже создан, работает?
— Регистр прописан в законопроекте, который не принят. Но это не значит, что ничего не делается. Постепенно мы подходим к созданию достаточно удобного регистра. Уже три года функционирует система учета, которая предусматривает регистрацию всех донорских изъятий и путь органа: в какой регион отправлен, в какую больницу, кому пересажен, каков исход.
Ребенок во время процедуры гемодиализа в отделении пересадки почки
Система требует совершенствования, потому что ее интерфейс и вся электронная часть довольно сложные, но она уже есть. Мы каждый год подводим итоги, анализируем, сколько проведено трансплантаций и их результаты. Кроме того, для уточнения показаний ежемесячно и ежеквартально обзваниваем все учреждения, которые занимаются трансплантацией на территории Российской Федерации. Где-то к концу января 2020 года у нас будут полные данные по 2019 году.
— Есть страны, где в автомобильных правах указано, что человек согласен быть донором. У нас не планируют это ввести?
— Таких инициатив было очень много! Однако они так и остались на бумаге. Но если работать цивилизованным способом, должен существовать регистр отказов, а не регистр согласий. И это — один из следующих элементов создаваемой сейчас электронной базы.
— Это проще, чем регистр согласия?
— Конечно, проще и понятнее. Нужен просто регистр отказов. Если я не согласен быть донором, то я вношу себя в базу.
Запись в правах, которая есть в Соединенных Штатах, — это фактически регистр согласия. Права, которые выдаются с сердечком, естественно, вносятся в регистр согласия. Это противоположная система. Кстати, в отличие от США большинство европейских стран работает по презумпции согласия и использует регистр отказов.
Законопроект Минздрава, который уже пять лет путешествует по разным инстанциям, подразумевал регистр прижизненного волеизъявления. Это так цветисто называется в документе. Но мы как профессионалы считаем, что это регистр отказов — понимая, что это значительно проще, дешевле и безопаснее.
— Пять лет законопроект гуляет по инстанциям? Кто его стопорит?
— Не могу сказать, не знаю. Документ проходит стадии согласования. Надеемся, скоро будет внесен в Думу.
— Отсутствие этого закона тормозит развитие трансплантологии?
— Конечно. Закон 1992 года, по которому мы работаем, констатирует возможность действий, но не их обязательность. Там не прописано, что врач должен в таких-то обстоятельствах сделать то-то и позвонить туда-то, сказать тому-то, а главный врач — организовать процесс.
Операция по пересадке донорской почки
Поэтому развитие трансплантологии уже много лет основано на энтузиазме, на интересе людей к этому виду помощи, на понимании руководителя региона, что это правильно, это нужно, это надо поддерживать.
За последние 10 лет нам удалось стимулировать развитие трансплантологии и начать программы более чем в 30 субъектах. Наиболее мощный прорыв произошел после того, как мы стали национальным центром и нам делегировали эти обязанности. До этого мы тоже были ведущим учреждением, но у меня не было полномочий выходить на губернаторов и объяснять им необходимость сохранения государственных денег, которые они тратят на диализ, вместо того чтобы организовать трансплантацию почки и освобождать диализные места для следующих пациентов.
— Если этот закон будет принят, на сколько процентов может вырасти количество операций?
— Каждый год с 2015-го количество операций, выполняемых по трансплантации любых органов, растет на 200. Это очень мало для такой страны, как Россия, но тем не менее... Количество операций растет, потому что стало больше донорских органов. Люди поняли, что их за это не посадят — в 2015 году были внесены изменения в закон № 323, и теперь в законе написано, что деятельность по донорству является медицинской деятельностью. Были выделены федеральные деньги. Это внесло свою долю в рост активности, поэтому количество операций растет на 200 в год.
Если будет принят закон, стимулирующий организаторов здравоохранения к этой деятельности, и доноров органов станет вдвое больше, чем сейчас, мы должны будем эти органы пересадить. А это уже зависит от госзадания, то есть от бюджета.
И тут есть тонкий момент. Если мы совершим революцию в области донорства прямо сейчас, мы все органы обязаны будем использовать — денег на трансплантации должно хватить у государства. Делать платную трансплантацию безнравственно.
Пересадить всё
— Есть ли органы, которые сейчас не пересаживают, но в будущем могут начать их трансплантацию?
— Можно пересадить матку, такие операции изредка делаются за рубежом. Можно это сделать и в России. Но это не жизненно важный орган, а назначение иммуносупрессии (подавление иммунитета для того, чтобы не отторгался пересаженный орган. — «Известия») — ответственное дело для организма. Спрашивается, а надо ли? Думаю, всё же пересадим скоро. Гинекологи меня толкают в бок: «Давай матку пересадим».
— Будет ли через 10, 15 или 20 лет революционный прорыв в мировой трансплантологии? Я имею в виду клеточные технологии и выращивание органов.
— Их уже давно выращивают. Если при рождении человека у него будут брать клеточный материал и создавать банк органов, которые он потом может использовать если что, будет здорово. Хотя это и невероятно дорого.
— Они не будут отторгаться?
— Да, потому что они выращены из собственных клеток пациента. Но это будущее, несколько туманное и отдаленное, хотя попытки есть: выращивают сердца и щитовидную железу мышей. Выращивают кожу. Это очень хорошее и перспективное направление, которое сейчас наиболее развито.
Все очень заинтересованы в возможности выращивать культуры клеток поджелудочной железы, которые будут замещать потерянную инсулиновую функцию. Это действительно нужно. Таким образом можно будет навсегда победить диабет. Это очень сложно, но это так. Я однажды пересадил часть железы: от живого донора взял фрагментик — хвост железы, пересадил в подвздошную область девочке лет семи, за что получил премию «Призвание».
Из 14 пациентов, которым я таким образом пересадил поджелудочные железы, трое до сих пор не страдают диабетом. А прошло уже больше 15 лет.
