Лечебное дело: всё больше врачей в России идут под суд
Глава Следственного комитета (СКР) Александр Бастрыкин выступил на съезде Национальной медицинской палаты и высказал недовольство работой подчиненных. Речь идет о «делах врачей» — их количество за два года увеличилось в два раза. Руководитель СКР подчеркнул, что порой следователи больше стремятся наказать, а не установить истину, и оценил действия сотрудников своего ведомства на «тройку с плюсом». «Известия» выяснили у представителей медицинского сообщества, что они думают об уголовных преследованиях и за что медики не должны нести ответственности.
#яэлинасушкевич
По данным СКР, в 2016 году против медиков было заведено 878 уголовных дел. В 2017-м — 1791, а в 2018-м — 2229. Увеличилось и количество жалоб и обращений, связанных с врачебными ошибками. Два года назад их было около 4,9 тыс., а в 2018-м — 6,6 тыс.
Последние громкие дела в отношении врачей — это дела против Элины Сушкевич и Александра Шишлова. Первую обвиняют в умышленном убийстве младенца. По версии следствия, в ноябре 2018 года она ввела недоношенному ребенку смертельную дозу сульфата магния. Малыш родился в одном из роддомов Калининградской области на 24-й неделе беременности и весил 700 г. Как утверждает обвинение, главврач больницы Елена Белая, уверенная, что младенец не выживет, решила убить его и написать в карте «мертворождение», чтобы не портить показатели и не тратить дорогие препараты. В помощь она привлекла Сушкевич, которая приехала в роддом в составе реанимационной бригады и должна была перевести ребенка в перинатальный центр.
Шишлов попал под суд из-за действий бывшего пациента Михаила Елинского, страдающего параноидальной шизофренией. В сентябре 2017 года он ранил ножом свою племянницу и убил ее полуторагодовалую дочь. Обвинение предъявили Шишлову, у которого наблюдался мужчина и который совместно с коллегами принял решение отправить больного на амбулаторное лечение — домой.
Рассмотрение апелляции на постановление о домашнем аресте врача-неонатолога Элины Сушкевич в Калининграде
Медицинское сообщество вступилось за обоих, но Сушкевич получила от коллег больше поддержки. Хэштег #яэлинасушкевич поставили в нескольких тысячах постов в Facebook, он активно распространялся в СМИ, тогда как хэштег #яалександршишлов можно увидеть лишь в десятке публикаций. Неонатолог при этом избегала общения с журналистами, не делала никаких заявлений и не реагировала на поддержку. Психиатр активно давал интервью, но ему это не помогло: Сушкевич отправилась под домашний арест, а Шишлов — в колонию.
Врачи обвиняют Следственный комитет в криминализации профессии, в СКР, в свою очередь, подчеркивают, что не стремятся преследовать медиков. У них и нет на это компетенций. Ключевую роль во всех «делах врачей» играет судебно-медицинская экспертиза. Ее заключение в большинстве случаев становится основой для судебного решения, хотя судья должен рассматривать его наравне с другими доказательствами.
Однако мнения докторов о причинах уголовных преследований разнятся. Одни винят во всем некачественное образование и, как следствие, увеличение количества ошибок, другие говорят о неспособности медицинского сообщества защитить коллег, третьи указывают на роль судмедэкспертизы и пациентский экстремизм. «Известия» обратились за разъяснениями к врачам-общественникам.
«У него полмозга сгнило, а ему показалось, что врач неправильно улыбнулся»
Игорь Артюхов, главный редактор проекта «Медицинская Россия»
Думаю, ситуацию нельзя оценивать в целом. Каждое уголовное дело нужно рассматривать отдельно. Объединять их в тенденцию, говорить о преследованиях и заинтересованных лицах я бы не стал. Некоторые врачи подозревают в этом «заказ» Кремля, Госдепа, Приората Сиона, СКР и прочее. Представляю, собрался Следственный комитет и решил: давайте вернем 53-й год и всех посадим. Смешно.
Всё началось с Мисюриной, а потом пошло-поехало. На это дело легли и все остальные. Но кто тут основной палач? Судмедэкспертиза. Следователи ничего не понимают, они отдают на рассмотрение специалистам, а те, в свою очередь, устанавливают, есть ли связь между действием или бездействием врача и смертью пациента. Это конфликт не между врачами и следователями, а между одними врачами и другими врачами.
Да, мы видим, что количество уголовных дел против докторов растет. Но растет и такое явление, как пациентский экстремизм. Пришел в больницу какой-нибудь алкоголик, у него полмозга сгнило, а ему показалось, что врач неправильно улыбнулся. Он написал в местное «Подслушано Урюпинск» — и всё, местный следственный комитет объявляет проверку. Это общий тренд.
Врач-психиатр ГБУЗ АО «Областная клиническая психиатрическая больница» Александр Шишлов
Берем Шишлова. Допустим, он действительно пропустил какое-то состояние пациента, но где все остальные? Где его начальство — другие члены комиссии? Где участковый врач, который осматривал мужчину три раза и тоже не находил у него никаких признаков обострения? Где родственники, которые сами в СМИ говорили, что видели ухудшения, но никуда не обратились? А Шишлов сел.
А Сушкевич? Я у всех ее защитников спрашиваю: в чем абсурдность обвинения? Нет, мол, она святая. Или: она не могла, я ее знаю, она прекрасный человек. Стоп, но с чего вы взяли, что она не убила, а судмедэкспертиза врет? Давайте хотя бы дождемся, что сами фигурантки скажут, но они отмалчиваются. Доступа к заключению экспертизы ни у кого нет, но все побежали за нее заступаться. Ее защита утверждает, что один мертвый младенец не влияет на статистику, поэтому она не могла убить с этим мотивом. Но вы послушайте, что происходит за закрытыми дверями кабинетов. Еще как влияет!
Часто слышу претензию, что судьбоносные решения выносят судмедэксперты, которые не практикуют миллион лет. Есть такая проблема, когда берут методички 40-х годов и по ним делают заключения. Об ошибках судмедэкспертов стали говорить после дела «пьяного мальчика». Но один случай нельзя применять ко всем. Мы не можем оценить качество экспертизы и понять, на каком основании они вынесли вердикт. Мы не имеем доступа к этим документам.
Но это не значит, что вообще не нужно бороться с беспределом в отношении врачей. Надо в каждом деле разбираться.
В медицине есть свои уровни уверенности и следует отделять халатность от ошибки. Например, врач приезжает на вызов к бабушке, у которой колет в груди. Он говорит: да ладно, ничего не будет, вот тебе валидол, а я пошел. А у нее инфаркт, и она умирает. Это преступная халатность, за которую нужно судить. Но если речь идет о сложной операции, где риск 50 на 50? В идеале система должна быть направлена на профилактику халатности и недопущение к работе недобросовестных специалистов. Это уже проблема образования.
Браться за сложных пациентов всегда неприятно. Есть так называемая «спихотерапия» — хочется спихнуть от себя пациента, чтобы не возиться. Приемное отделение ненавидит скорую, которая возит к ним всё подряд. Стационар ненавидит приемное отделение, которое им перекидывает больных, а реанимация ненавидит всех, потому что никто не хочет, чтобы пациент умер в их отделении, и отправляют в реанимацию.
Будут ли врачи бояться делать операции после этих уголовных дел? Нет. Как они откажутся от своей работы? Самореализация сильнее, чем посты в Facebook.
«На бумаге всё должно быть хорошо»
Анастасия Васильева, председатель профсоюза «Альянс врачей»
Есть две основные проблемы. Первое — из-за снижения качества образования снижается и качество оказания медицинской помощи. Это приводит к увеличению жалоб. А жалобы, в свою очередь, — к уголовным делам. Образование врачей после диплома практически сводится к нулю. Иногда доктор не виноват, что чего-то не знает, потому что фактически лишен возможности повышать квалификацию. Некоторые обучаются на курсах за свой счет, но не все могут себе это позволить.
Второе — огромные перегрузки из-за резкого дефицита кадров. Недостаток специалистов плюс низкие зарплаты вынуждают докторов уделять меньше времени пациентам. Развивается профессиональный цинизм. Это тоже вызывает у людей недовольство. Многие перерабатывают, что приводит к усталости. Врач не хочет специально сделать ошибку. Он так устроен, что старается в максимально сжатые сроки делать максимально хорошо.
Кроме того, доктора очень часто не укомплектованы средним медперсоналом. Фактически медсестер нет, поэтому на врача увеличивается нагрузка. Не всегда есть и необходимое оборудование, медикаменты и расходные материалы. Примитивные перчатки, зеленки, маски. Пациенты жалуются еще и поэтому.
К тому же у нас нет законодательной базы, которая бы полностью учитывала тонкие моменты и точно определяла понятие врачебной ошибки и вины врача.
Для судмедэкспертизы тоже нет стандартов. Насколько образован эксперт, насколько он вообще разбирается в вопросе? Я сама несколько раз участвовала в судмедэкспертизах и видела, что писали другие врачи. Очень часто пишут глупости, потому что, опять же, плохо образованы. Всё скатывается к этому.
Планы, показатели и статистика тоже не на последнем месте. Для врачей они совершенно не важны, эта проблема начинается сверху. Подчиненные хотят, чтобы начальник был доволен. На бумаге всё должно быть хорошо. В медицине, как это не смешно, есть план выездов скорой помощи и план по операциям пересадки костного мозга онкобольным детям. Но как это возможно? Врачи тут ни при чем, они и рады бы были, если бы эту систему упразднили.
История с Элиной Сушкевич под это подходит. Главный врач сказала: сделай — она сделала. С другой стороны, мы знаем, что ребенок бы скорее всего не выжил. Но если младенец умер в роддоме — одна статистика, а если родился мертвым — другая. Врачи — заложники этой системы и часто попадают впросак.
Мне кажется, люди, читающие прессу и осведомленные об уголовных делах, конечно, боятся и лишний раз рисковать не будут. Но есть такие врачи, как Баскаков (акушер-гинеколог Олег Баскаков обвинен в сбыте наркотиков за то, что поделился с пациенткой лекарством, оставшимся от матери. — «Известия»). Живет в Новой Ляле, богом забытом месте. Он вообще ничего не знал, думать не думал, что такое может случиться.
Думаю, в нашей стране у врачей ментальность такая — работать в ущерб себе. Они могут рисковать, стараться по возможности спасти жизнь, сделать лучше, даже не думая о том, что за какие-то вещи могут наказывать. У многих врачей на первом месте пациент. Доктор по определению не халтурщик. Докторов-халтурщиков не бывает, они не работают. Может, где-то они и есть, но я таких не знаю.
Врач вообще умышленно причинить вред здоровью не может. Ну не может. Умышленно взять шприц и ввести не то лекарство, например. Отсюда и профессиональная солидарность. Все понимают, что специально убить ребенка, сделать неправильный разрез, выписать неправильную таблетку доктор не может. Это не его желание. Лечить непросто. Это сложно и опасно. Энергетические затраты никак не идут в сравнение с той зарплатой, которую он получает. Нужно много мужества и смелости, чтобы спасать людей. Поэтому медики, конечно, проявляют солидарность по отношению к осужденным докторам.
«Представьте, если доктор будет думать, а стоит ли ему это делать»
Сергей Лившиц, вице-президент союза «Национальная медицинская палата»
Думаю, что сегодня можно говорить о тенденции уголовного преследования врачей. Это связано в первую очередь с возросшим количеством жалоб пациентов на некачественное, по их мнению, оказание медицинской помощи, прежде всего в Следственный комитет РФ.
В настоящее время очень активно употребляется термин «врачебная ошибка». Но опять же — что такое врачебная ошибка? Сегодня это скорее литературное понятие, потому что в юридической практике такого термина нет не только в нашей стране, но и в других. В законодательстве вообще много пробелов. Например, закон об основах охраны здоровья граждан в РФ не содержит определения дефекта оказания медицинской помощи, между тем это понятие присутствует в подзаконных актах. Безусловно, их надо устранять.
Пока над доктором будет довлеть груз уголовного преследования, у нас никогда не будет открытой и внятной статистики по «врачебным ошибкам». Во всем мире на ошибках учатся, их используют в образовательном процессе, чтобы впредь не допускать. В ряде стран доктор может анонимно сообщить о том или ином происшествии, чтобы этот опыт использовали коллеги. У нас такого нет.
Но жалобы поступают не из-за того, что лечить стали хуже. Наоборот, сейчас лечат лучше, технологии значительно отличаются от тех, что были 20 лет назад. Качество не ухудшилось, просто появилось больше каналов для обращения в различные инстанции, а также возможность получить денежную компенсацию за материальный и моральный вред.
Сотрудники обучающего симуляционного центра демонстрируют симулятор новорожденного
Это может привести к уходу людей и из профессии, и из определенных специальностей. Не так давно в Госдуме проходил круглый стол, на котором врачи заметили, что существенно уменьшилось количество желающих идти в ординатуру по хирургии и хирургическим специальностям. Есть так называемые рисковые специальности. Это в первую очередь акушерство-гинекология, хирургия и смежные с хирургией специальности, анестезиология и реаниматология.
В медицине существует понятие обоснованного риска, без него нельзя. В экстремальной ситуации врач вынужден иногда принять рискованное решение и спасти жизнь человека. Представьте, если доктор будет думать: а стоит ли мне это делать, если за этим последует уголовное преследование?
Но никто не говорит, что вообще не должно быть уголовной ответственности для врачей. Такая ответственность может наступать, если случившееся событие содержит признаки преступления, совершенного умышленно, и эти ситуации регулируются уголовным кодексом. Мы же говорим о декриминализации неблагоприятных последствий профессиональной деятельности, которые не связаны ни с халатностью, ни с небрежностью, ни с квалификацией, а с определенными объективными факторами.
«Уголовные дела фиксируют персональную ответственность врача»
Глеб Краснов, врач общей практики, геронтолог, научный редактор «Медицинской России», автор клинических рекомендаций
Правительство повышает зарплаты врачей и заинтересовано в регулировании их деятельности. Больше платим — выше требования. Врачебному сообществу указывают, что нужно лучше следить за качеством медицинской помощи, хотя все и так активно этим занимаются. Страховые компании регулярно проверяют докторов, сами доктора проводят внутренние аудиты, на которых разбирают сложные и смертельные случаи.
Но далеко не все решения в последних уголовных делах справедливы. Например, психиатр Шишлов. Выписывать людей из стационара — нормальная практика. Другой вопрос — что послужило причиной обострения психоза? Это может быть нежелательная лекарственная реакция. Может быть он вообще перестал принимать лекарства. Такие вещи должны быть урегулированы в законодательстве, потому что это как минимум выглядит несправедливо.
Другой пример: пластический хирург, нежелательная реакция на лекарство, анафилактический шок, который тяжело контролировать и предупредить. Его штрафуют и лишают лицензии. Предсказать развитие нежелательной реакции почти невозможно при наших текущих знаниях и условиях.
Ситуация с Сушкевич выглядит своеобразно, потому что мы не знаем, что и как произошло в тот день. Была интересная публикация в СМИ, где описывался акт преднамеренного введения сульфата магния в пуповину ребенка, но это могут быть слухи, которые распространяют завистники или недовольные. Ситуация скользкая. Все эти хэштеги в соцсетях и реакция сообщества были, возможно, преждевременными. Когда появлялись обстоятельства дела, вопросов становилось всё больше.
Что касается статистики и показателей, то это нормальная вещь. Есть планы, которые нужно выполнять, и статьи расходов, которые нежелательны. Оптимизировать доходы и расходы — адекватное желание любого учреждения. Для каждой больницы важно получать прибыль со своей деятельности: где-то снижать затраты, где-то повышать доходы. Стандартная практика. Если в отделении мало пациентов, то оно мало зарабатывает. Значит, нужно привлекать людей, устанавливать сроки и требования. Но нет такого, что вас сильно накажут за невыполнение плана.
Врачи боятся уголовной ответственности и стараются следовать клиническим рекомендациям, чтобы обезопасить себя и пациента. Все начинают замечать тренд уголовного преследования и более детально прорабатывают свои рекомендации, внимательнее проводят осмотры и следят за тем, что пишут. Некоторые информационно-медицинские системы даже умеют контролировать соответствие назначенного лечения клиническим рекомендациям.
Но на психологическое состояние врача уголовные дела оказывают негативный эффект. Давление возрастает. Я не говорю о свободе действий, потому что всё жестко регламентировано. Каждое заболевание, на которое есть клинические рекомендации, врач должен лечить соответствующим образом. Но когда доктора слышат, что того привлекли к ответственности, этого привлекли к ответственности, они начинают бояться.
Существует и пациентский экстремизм, когда на врача давят, чтобы быстрее получить консультацию или лекарство. Доктор начинает чувствовать себя как минимум неуютно. В моей практике был пациент, которому было нужно определенное лечение, и я его назначал. А он говорит: я в это не верю. И всё, лечится сам. В какой-то момент он может подать в суд на доктора за то, что тот якобы не лечил его должным образом. Вопрос: как реагировать на такие вещи? Складывается, мягко говоря, недружеская, непартнерская атмосфера в общении с пациентами.
Эти уголовные дела фиксируют персональную ответственность врача за свои действия. Сейчас по большей части отвечает учреждение. Другой вопрос, насколько это снижает популярность профессии? Например, если за какую-то выходку пациента или прекращение приема препарата будет персонально отвечать врач, то это будет сильно отпугивать. Предсказать поведение человека сложно.
