«У нас будет резкий скачок смертности»
Если в России не изменятся правила закупки лекарств, то через два года смертность от онкологических заболеваний может вырасти на 20–30%. Причем речь идет не только о дорогостоящих препаратах для лечения лимфобластного и миелобластного лейкозов, но и простейших средствах, применяемых в сопроводительной терапии. Об этом в интервью «Известиям» рассказал директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий ННПЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева, д.м.н., профессор Алексей Масчан. Он также сообщил, что для ранней диагностики рака кишечника у взрослых эффективна колоноскопия только под наркозом, однако в ОМС она не входит.
Лекарственный кризис
— Недавно премьер-министр Дмитрий Медведев распорядился выделить средства для закупки важнейших обезболивающих и противосудорожных препаратов, поскольку ситуация была критической. А как обстоят дела с лекарственным обеспечением в детской онкологии?
— Произошла катастрофа, о которой мы предупреждали несколько лет назад, когда разрабатывался целый пакет законов и подзаконных актов по лекарственному обеспечению. В результате его принятия начали исчезать лекарства, которые ежедневно необходимы для лечения наших пациентов. Это касается и препаратов для химиотерапии — они либо вообще пропадают, либо на смену им приходят абсолютно непроверенные в клинических исследованиях дженерики. Мы зачастую не знаем, чем лечим пациентов.
Исчезают и простейшие препараты сопроводительной терапии. Например, 10-процентный хлорид натрия. Его произвести проще простого, но в России никто не собирается этим заниматься — он стоит слишком дешево. А западным компаниям стало невыгодно держать препараты на российском рынке, вот они и ушли. Это реальная гуманитарная катастрофа.
Раствор хлорида натрия
Проблему номенклатурной дефектуры (отсутствия медикамента в аптеке. — «Известия») можно решить только на концептуальном уровне — отменой всех законов и подзаконных актов, которые закрывают доступ на российский рынок добросовестным западным производителям с хорошей репутацией. Причина дефицита лекарств (особенно в недорогом сегменте), без которых обходиться абсолютно невозможно, именно в этом.
— Чем плохи дженерики?
— Они хороши, если проверены. Если от партии к партии сохраняется содержание действующего вещества, которое заявлено. Но чем дешевле дженерики, тем они хуже, потому что субстанции закупаются в Индии, Китае, их нужно чистить, ведь лекарственный синтез рождает массу примесей.
Если производитель дженерика подвергает его многим этапам очистки и контролирует качество каждой партии, никаких проблем нет. В Америке примерно 70% всего фармацевтического рынка представлено дженериками. Вопрос в том, что каждый генерический препарат в США имеет не больше 3–4 производителей с репутацией, которые подвергаются контролю. Кто у нас выходит на рынок, как производят препараты, абсолютно неизвестно, не говоря уж о подделках.
— Неужели в России нет фармпроизводителей с репутацией?
— Есть, но они не собираются выпускать всю номенклатуру препаратов. Представление о том, что десятком фармацевтических компаний можно закрыть всю потребность рынка, абсолютно неверное. Должно быть очень большое количество производителей, каждый из которых найдет свою нишу.
Производство старых и дешевых лекарств — глобально кризисная история. И на Западе большие компании не хотят заниматься дешевыми лекарствами, но администрация по пищевым и лекарственным препаратам США (FDA) может запретить отдавать тот или иной препарат в генерическое производство или субсидирует его. У нас этого нет.
Тестирование химического состава в лаборатории фармацевтического предприятия
Мы направили письмо в Минздрав о том, что отсутствуют простейшие препараты для химиотерапии — в частности, цитозин-арабинозид, которым лечатся миелолейкозы. В ответ нам предложили подбирать альтернативные схемы лечения.
Это примерно то же самое, что сказать: «Если у вас нет парашюта, выбирайте альтернативные методы спасения». Если исчезнет цитозин-арабинозид, не выздоровеет ни один пациент с миелолейкозом — это единственный препарат, который позволяет вылечивать таких больных.
— Что значит «если исчезнет»? Запасы еще остались?
— Уже всё — препарата просто нет. К нам идут бесконечные запросы из региональных клиник, нам звонят директора крупнейших гематологических институтов для взрослых с вопросом, где мы покупаем «Цитозар». Мы покупали его за счет благотворительного фонда, но всю страну он не обеспечит, а потребность в препарате есть каждый день.
На государственном уровне
— Есть выход из этой ситуации?
— Один из путей закрытия брешей — закупка препаратов государством. В этом отношении распоряжение премьер-министра Дмитрия Медведева о выделении средств на обезболивающие и противосудорожные для детей — совершенно правильное действие. Но концептуально, чтобы таких ситуаций не возникало в некотором отдаленном будущем, нужно изменение законодательства.
Один из центров хранения медицинских препаратов
— Если ситуация в ближайшее время не изменится, что произойдет с пациентами?
— У нас будет резкий скачок смертности. И детской, и взрослой. Я в этом абсолютно уверен. Пока держимся на запасах. Но через год-два, если ничего не будет предпринято, смертность может вырасти примерно на 20–30%.
— Какие заболевания мы не сможем лечить вообще?
— Прежде всего лимфобластный и миелобластный лейкозы. Нам трудно будет делать трансплантации костного мозга, потому что пропадают многие препараты, необходимые для этого. Мы сообщали об этом в письмах департаменту лекарственного обеспечения Минздрава, я лично написал об этом министру, но пока ответов не получили.
Не пропустить начало
— Сейчас много говорят о необходимости ранней диагностики онкологических заболеваний. Какие опухоли можно выявлять на ранних стадиях с помощью скрининга?
— Сферы детской онкологии это никоим образом не касается — детские опухоли растут быстро, их не заметить довольно трудно. Может быть, ранняя диагностика актуальна у детей для выявления опухолей костей и центральной нервной системы. На Западе саркомы костей в ранней стадии диагностируются примерно у 70% пациентов, а у нас около 30%. Но это очень маленькая группа, всего 5–6% онкобольных детей.
Для взрослых эффективны исследования кишечника под наркозом у людей старше 55 лет, а также гастроскопия, скрининг на гинекологические раки, рак молочной железы.
— Это мы делаем?
— Колоноскопии под наркозом в государственной программе нет. А это реальная мера для профилактики рака кишечника. Наркоз необходим, чтобы обезболить и нормально осмотреть кишечник. Без него процедура неэффективна, да и люди всеми силами стараются ее избежать. Гастроскопию тоже немногие пойдут делать, потому что это не очень приятная процедура, хотя и полезная.
— Смертность от каких онкозаболеваний реально снизить в нашей стране?
— При лейкозах у взрослых. Сейчас смертность колоссальная, паллиативное лечение назначают даже молодым пациентам, которые могли бы выздороветь. Улучшаются результаты при опухолях легких — появляются всё новые и новые препараты, которые буквально на глазах меняют прогноз рака легкого у взрослых.
Появились лекарства для иммунотерапии, которые поднимают пятилетнюю выживаемость при метастатической меланоме с 5 до 50%. Это уже пришло в российское здравоохранение, по крайней мере в Москве эти препараты доступны пациентам. Но среди создателей этих лекарств и тех, кто эти лекарства разрабатывает, российских компаний практически нет.
Мы очень гордимся своими результатами по острому лимфобластному лейкозу. 80% пациентов — это примерно 800 пациентов в год по всей стране лечатся по единому протоколу «Москва–Берлин», разработанному в нашем центре профессором Александром Карачунским. Вероятность излечения составляет около 85%. Хорошие это результаты? Да, хорошие, ведь 30 лет назад выживали всего 7%. Но, во-первых, 15% мы не вылечиваем, эти дети умирают. Во-вторых, большинство центров используют жестокое лечение с огромным количеством пункций под наркозом и безумным количеством анализов. Интенсивное лечение длится полгода, и каждый день может случиться какое-либо осложнение: либо тяжелое, либо смертельное. Примерно 3,5–5% детей умирают от последствий химиотерапии, а не от самого лейкоза. Потом еще два года пациент каждую неделю делает анализы крови и пьет таблетки. Вся семья в течение двух лет занимается только лечением больного ребенка. Хорошо ли это? Нет, плохо.
Сейчас появились новые методы лечения, которые позволят сократить длительность химиотерапии до года, а может быть, до полугода, — это иммунологические воздействия на лейкоз. Появились новые препараты, и их место в лечении пациентов должно быть выяснено при мультицентровых исследованиях — многолетних, дорогих. Эти препараты стоят миллионы рублей, а не сотни тысяч, как их предшественники. Но хотите вы лечить ребенка более коротко и эффективно, менее травматично? Ответ абсолютно очевиден.
Но клинические исследования новых препаратов и новых методов диагностики, исследования, которые потенциально могут повлиять, причем очень быстро, на результаты лечения детей, вообще не финансируются. Нашему центру государство выделяет на реактивы 14 млн рублей. Этого хватает на полгода работы одной из 15 лабораторий. Мы работаем только за счет благотворительных фондов.
