Без удовольствия
Каждый пятый житель планеты страдает или будет страдать депрессией. В России для многих этот душевный недуг до сих пор не воспринимается как болезнь: люди предпочитают справляться с ней своими силами или обращаться к сомнительным специалистам. Недостатки законодательства позволяют зарабатывать на психиатрической помощи большому числу шарлатанов. Между тем многие случаи депрессии могут закончиться суицидом. На круглом столе в «Известиях» эксперты назвали три главных признака депрессии и рассказали, стоит ли принимать антидепрессанты, нужно ли водить к психиатрам детей и подростков и почему к этому состоянию может привести недосып или диеты.
«Известия»: По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), депрессией страдает больше 300 млн человек. Насколько в России распространено это заболевание?
Андрей Шмилович, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач Центра душевного здоровья «Альтер»: Любого психиатра ночью разбуди, и он скажет сквозь сон эту цифру: 20% населения земного шара хотя бы один раз переживали или будут переживать симптомы депрессии.
Существуют определенные возрастные категории, в которых эти цифры зашкаливают по сравнению с общей популяцией, — пубертатный (подростковый) и инволюционный возраст (период угасания), который, согласно ВОЗ, начинается в 45 лет.
«Известия»: Каков процент недиагностированной депрессии?
Анна Басова, кандидат медицинских наук, заместитель директора Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой: Очень велик. Основная проблема в стигме, в том, что любые психические проблемы расцениваются обществом как позорное клеймо. В результате люди своевременно не обращаются к психиатрам — они воспринимаются как самые страшные врачи.
Андрей Шмилович: Как же можно говорить о проценте недиагностированной депрессии? Она же недиагностированная, а значит, не попавшая в поле зрения врача-психиатра или хотя бы врача другой специальности. Я могу лишь констатировать факты собственной статистики, в соответствии с которыми доля больных с депрессивными симптомами среди моих амбулаторных пациентов составляет около 40–45%.
«Известия»: Может быть, депрессия — это естественное состояние?
Алексей Ковальков, врач-диетолог, доктор медицинских наук РАЕН, профессор: Большинство людей переживает депрессию, даже не понимая, что с ними происходит. Плохое настроение от того, что тебя в 60 лет скрутил радикулит и ты плачешь от боли, — так это вполне нормально. Но депрессия без явной причины — это болезнь.
«Известия»: Что мешает людям обращаться к специалистам за помощью?
Алексей Ковальков: Хаос и непонимание, которые царят в этой сфере. А также недооценка серьезности своего состояния по принципу «само пройдет»! Больные часто попадают к специалисту, только пройдя уже все адовы круги «популярных» психологов и экстрасенсов. Сейчас развелось слишком много шарлатанов, которые не имеют медицинского образования. В Государственной думе уже больше четырех лет лежит закон о психологической помощи населению, который четко регламентирует, чем может заниматься психолог, клинический психолог или психиатр. Если депрессия — болезнь, то никто, кроме врачей, не имеет юридического права даже близко подходить к этим людям, потому что это незаконное занятие медицинской деятельностью.
«Известия»: На что стоит обратить внимание, чтобы понять — пора к психиатру?
Андрей Шмилович: Прежде всего это типичные для депрессии вегетативные расстройства. Если человек просыпается в пять часов утра и у него в груди колошматит сердце, рот пересох, если у него проблемы со стулом и при этом он испытывает острую беспричинную тревогу — это первый признак.
Второй — ритмичность изменения настроения. Чаще всего утром оно значительно хуже, а к вечеру наступает облегчение. В сезонной ритмике ухудшения приходятся на осень и весну, хотя бывают и другие закономерности.
Третий признак, который практически наверняка говорит о клинической депрессии, — ангедония. Это утрата чувства удовольствия. В норме вы понимаете, что если съедите сладкий сочный персик, то обязательно получите удовольствие, и вас к этому удовольствию инстинктивно будет тянуть. При депрессии теряется биологическая, животная, подсознательная потребность получать удовольствие. Пропадает радость и мотивация к жизни.
Анна Басова: Если подросток раньше хорошо учился, постоянно общался с друзьями, и вдруг вы видите, что он потерял эти интересы, сидит, уткнувшись в компьютер или телефон, — это может быть признаком депрессии.
«Известия»: Но 90% подростков не отлипают от компьютеров или планшетов.
Анна Басова: У 90% телефон лежит рядом, перед ними включенный компьютер, при этом они делают математику, отвечают на вопросы «ВКонтакте», слушают и абсолютно счастливы в этом состоянии. Хорошо это или плохо, мы не будем обсуждать, но это привычная картина.
Другая картина, если ребенок начинает неохотно ходить в школу, при этом вы знаете, что открытых конфликтов там нет. Если он до этого бегал на кружки и секции, а сейчас отказывается куда-то выходить, если вы видите у него нарушения сна, если вы замечаете на его теле порезы... То всё это — очень серьезный повод для родителей насторожиться и попробовать разговорить ребенка.
«Известия»: Что первично — нарушение сна или депрессия?
Серго Центерадзе, врач-невролог, сомнолог Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: По данным многочисленных наблюдений, установлено, что депрессия вызывает проблемы со сном. Но она также может быть вторичным фактором по отношению к нарушениям сна, и определить, что первично, бывает затруднительно.
Статистика показывает, что у 80% людей, страдающих депрессией, нарушен сон. Как правило, человек просыпается рано, будто от внезапного толчка. Но может быть затруднено и засыпание. Сон обычно поверхностный, тревожный, нередко насыщенный кошмарами. Человек порой не чувствует, что он спал.
Особенно сильная связь между расстройством сна и депрессией наблюдается в молодом возрасте. При наличии бессонницы риск развития депрессии составляет около 40%.
«Известия»: Восьмичасовой сон гарантирует защиту от депрессии?
Серго Центерадзе: В этом случае риск развития депрессии уменьшается.
«Известия»: Пусть со снотворным, но спит?
Серго Центерадзе: Да, потому что к симптомам депрессии хотя бы не добавляются психогенные последствия нарушений сна. В целом не стоит демонизировать снотворные препараты, так как нередко при хронической бессоннице они являются единственным методом лечения. В этом случае польза от медикаментов гораздо больше, чем побочные эффекты.
Алексей Ковальков: В моей практике многие пациенты с нарушениями сна в состоянии депрессии уходят в алкоголизм: «Выпиваю, расслабляюсь, засыпаю». Они скатываются в течение полугода-года. Есть четкий критерий развивающейся зависимости от алкоголя: если вы со временем вынуждены постоянно повышать дозу алкоголя, чтобы достичь желаемого состояния, — это уже начало алкоголизма. Надо срочно остановиться!
Андрей Шмилович: Лекарственная зависимость встречается не реже, чем алкогольная. Транквилизаторы именно для депрессивных пациентов очень быстро превращаются в опасную «панацею», и к ним часто формируется психологическая зависимость — без них не получается заснуть, справиться с тревогой, физическими симптомами.
Серго Центерадзе: Небольшие дозы алкоголя в ряде случаев действительно сокращают время засыпания, но в дальнейшем эффект снижается, и постоянно приходится увеличивать дозу. После приема алкоголя человек быстрее засыпает, но это не выход. Через пару часов наступает обратный, активизирующий эффект, что приводит к частым ночным и ранним утренним пробуждениям.
При снижении времени сна уменьшается продолжительность стадии глубокого сна, в которой вырабатывается соматотропный гормон. У взрослых он разрушает плохие жировые ткани, откладывающиеся на неприятных местах.
Алексей Ковальков: Соматотропный гормон уникален. Он продлевает жизнь, защищает от депрессии и старческой дряхлости, подтягивает кожу за счет улучшения коллагена и способствует усиленному сгоранию жиров. Надо сказать, что вся профессиональная западная система антиэйджинга построена на этом самом главном гормоне. Но у нас в стране его клиническая практика для этих целей еще не разрешена, и мы, врачи, к сожалению, не имеем права его назначать!
«Известия»: Это правильный подход?
Алексей Ковальков: Несмотря на то что в России этот метод не практикуется и не разрешен в медицине, многие люди пользуются им. Этот гормон сам по себе способствует засыпанию. Если он правильно вырабатывается, вы на следующий день заснете хорошо, но вырабатывается он примерно с двенадцати до часа ночи и существует в организме всего 50 минут, после этого нейтрализуется и превращается в соматомедины. По количеству соматомединов в крови можно определить, насколько эффективно у вас вырабатывается собственный соматотропный гормон, нужно ли его вводить извне.
«Известия»: Могут ли диеты привести к депрессии?
Алексей Ковальков: Конечно. Представьте, что у вас дома лопнула труба и вы каждый день убираете воду. Пробуете одну тряпку, вторую, моющий пылесос, но вода всё равно натекает. Я имею в виду применение различных диет. Не проще ли один раз перекрыть эту трубу, вызвать человека, который умеет это делать, или почитать книги «для чайников», как перекрыть трубу.
Анна Басова: У подростков нарушение пищевого поведения (классическая анорексия) тесно сплетено с хорошо известным психиатрам синдромом — дисморфоманией. Подросток переживает несовершенство формы своего тела. Как правило, это недовольство собой сопровождается депрессией как синдромом, составной частью болезни.
«Известия»: Какой процент людей с депрессией заканчивают жизнь самоубийством?
Андрей Шмилович: К сожалению, депрессия не бывает без суицидальной настроенности, потому что это всегда «утрата смысла». Чаще всего суицидальный финал мы наблюдаем при биполярном аффективном расстройстве. В среднем от 5 до 15% больных с этим заболеванием во время депрессий совершают законченный суицид.
Надо помнить, что любой суицидальный поступок — это всегда финал продолжительного предшествующего поэтапного процесса, который можно остановить и предотвратить беду. И если удалось хотя бы снизить интенсивность депрессии, то она уже не достигнет того уровня, когда может конкурировать с инстинктом самосохранения.
Алексей Ковальков: Когда человек идет на суицидальные попытки, это способ решить собственные проблемы или решить проблемы, которые он якобы создает для семьи?
Анна Басова: Суицид может быть и «решением» своих проблем, и «освобождением» других от своих проблем.
Количество завершенных суицидов во всем мире не растет. В России оно понемногу снижается каждый год после резкого скачка в 1990-е годы. Но суицидальное поведение среди подростков растет из года в год. Здесь грань между угрозой и действием очень тонкая. Поэтому к суицидальным угрозам и поведению подростков нужно относиться очень серьезно.
Андрей Шмилович: Существует плохое настроение здорового человека и депрессия как синдром заболевания. В работе врача-психиатра распознание этих состояний — всегда ключевой и насущный вопрос. Одно из принципиальных различий между этими состояниями — надежда на светлое будущее при плохом настроении и бесперспективность при депрессии. Если ты поговорил с человеком, взбодрил и обнадежил его и после этого видишь, что он уже думает о том, куда пойдет после консультации «расслабиться» и отвлечься, то это, скорее всего, не депрессия.
«Известия»: Почему в нашем обществе депрессию считают распущенностью, плохим характером?
Андрей Шмилович: Как известно, культура и менталитет в России во многом были сформированы из эклектического смешения трех цивилизаций: византийской, европейской и азиатской. Последняя, как я думаю, «поучаствовала» больше всего. Чем юго-восточнее расположен регион России, тем меньше там психиатрии: меньше обращений, лучше статистика заболеваемости, суицидальности. При этом в статистике суицидов у нас есть регионы, где их «ноль». Это на Кавказе.
Анна Басова: Думаете, там нет суицидов?
Андрей Шмилович: Не думаю, а абсолютно уверен, что есть, просто эти смерти квалифицируются иначе (например, как несчастные случаи).
Алексей Ковальков: В России нет или не было до недавнего времени ни одного государственного центра, специализирующегося на лечении анорексии и булимии! С учетом того, какое количество молодых и талантливых девчонок умирает в год (до 100 человек), такие центры просто необходимы.
А главное, нам необходима государственная программа по лечению анорексии и булимии. Для сравнения: в Америке 40 таких центров.
«Известия»: Зависит ли склонность к депрессии от социального статуса, образования, уровня доходов?
Андрей Шмилович: Истинная депрессия не относится к социальным болезням. Она не выбирает себе жертву по социальному положению, образованию или уровню доходов и может поразить абсолютно любого человека.
«Известия»: Есть регионы страны, где люди наиболее подвержены депрессиям?
Андрей Шмилович: Есть относительно достоверные результаты эпидемиологических исследований, указывающие на то, что жители северной части нашей планеты страдают депрессией чаще, чем южной. Возможно, это связано с природными различиями циркадных ритмов (ритмов сна и бодрствования) у людей, проживающих на разных широтах. Длительные несменяемые периоды отсутствия или присутствия солнечного света влияют на функционирование эпифиза, вырабатывающего мелатонин, что может сыграть определенную роль в развитии депрессивных расстройств.
«Известия»: Что лежит в основе депрессии?
Андрей Шмилович: У каждого человека всегда есть повод для плохого настроения: недовольство самим собой, работой, детьми, родителями… Заболевая депрессией, он, естественно, цепляется за эти часто банальные и несерьезные обстоятельства, чтобы объяснить ими изменения своего психического состояния и, конечно, тем самым оправдать свой отказ посетить психиатра. А еще многие любят объяснять свое уклонение от медицинской помощи таким «самоуспокоением»: «Это же у всех, значит, это нормально».
Анна Басова: Если речь о подростках: «Это переходный возраст, пройдет».
«Известия»: А истинную депрессию можно вылечить только с помощью психиатра?
Андрей Шмилович: Не можно, а нужно вылечить и только с помощью психиатра. Мы уже слезли с деревьев и живем в XXI веке. Для этого медицина и создана. Нам жизнь нужна, чтобы получать от нее психическое удовольствие: от персика, от художественной выставки, путешествия, общения с людьми. Если всё это не приносит удовольствия, надо идти к врачу-психиатру.
Многие люди боятся антидепрессантов, потому что они якобы вызывают зависимость. На деле же ни один антидепрессант ни в одном из тысяч проводимых исследований не обнаружил симптомов зависимости в отличие от иллюзорно безопасных и любимых в народе корвалола и валокордина, в состав которых входит действительно вызывающий зависимость фенобарбитал.
«Известия»: Известен минимальный возраст, в котором наступает депрессия?
Андрей Шмилович: Как правило, чаще всего депрессия манифестирует в подростковом возрасте, однако по-настоящему тяжелых величин она достигает, возвращаясь вновь, уже в возрасте 20–30 лет. Конечно, бывают и атипичные случаи. Я, например, знаю случай настоящей развернутой депрессии в четырехлетнем возрасте. Этот пациент изначально был с резким опережением психического развития, акселерат. У детей депрессия всегда протекает атипично и проявляется эквивалентами. Это какие-то маски, чаще поведенческие. Ребенок может стать вдруг капризным или молчаливым, и все это примут за школьную усталость, невоспитанность или лень.
Анна Басова: Или соматические маски, что очень часто бывает: животик болит, головка.
Андрей Шмилович: Людей, страдающих депрессией, не стало больше в природе, но статистически их число растет, потому что они стали больше обращаться за помощью. Так не только в России — это общемировая тенденция.
Я даже рад такому «ухудшению» статистики, потому что эти пациенты наконец-то получают адекватную терапию, возвращаются на утраченные профессиональные, социальные, семейные позиции.
Анна Басова: Главное, не бояться обращаться именно к специалисту, к врачу. Это может спасти жизнь и уж точно улучшить будущее.
Андрей Шмилович: В свое время директор центра Сербского, к великому сожалению, рано покинувшая нас, академик Татьяна Борисовна Дмитриева не говорила, а кричала в рупор, что вопросы психического здоровья — это вопросы государственного значения.
Подавляющее большинство стратегически важных для государства людей, обладающих уникальными способностями и достигающих выдающихся результатов, в прошлом обнаруживали те или иные расстройства психики. Эти люди своевременно оказались на приеме у психиатра. Поэтому чем выше уровень психиатрической помощи, тем страна становится богаче на таких людей. Тем быстрее растет экономика, развивается культура, тем больше у нас открытий и достижений.
«Известия»: Тогда нужны национальные программы по борьбе с депрессией?
Анна Басова: В целом ряде стран приняты национальные программы по борьбе с суицидом. В Штатах, Великобритании, Скандинавии. Есть масса вещей, которые может сделать именно государство. От государства зависят вопросы законодательства и межведомственного взаимодействия: с педагогами, педиатрами, с комиссиями по делам несовершеннолетних, с полицией, когда это необходимо.
