«Мы постоянно в борьбе»
Глава Минздрава Вероника Скворцова приняла участие в глобальной конференции ВОЗ по неинфекционным заболеваниям. О том, как Россия борется с ними, какие инновационные биопрепараты станут доступны россиянам уже в следующем году, когда диабетиков избавят от ежедневных инъекций, что изменится в порядке диспансеризации с 1 января 2018 года и какие еще нововведения ждут курильщиков, министр здравоохранения Вероника Скворцова рассказала в интервью «Известиям».
Индивидуальное лекарство для пациента
Сотрудник лаборатории отдела перспективных исследований биотехнологической компании
— Сейчас неинфекционные заболевания (НИЗ) — сердечно-сосудистые, онкологические, хронические респираторные, а также диабет — признаны важнейшими проблемами здравоохранения в мире. Может ли Россия перенять какой-то опыт у зарубежных коллег?
— Мы можем не только перенять, но и дать. По шкале эффективности разных государственных систем в плане борьбы с неинфекционными заболеваниями мы устойчиво находимся в десятке лидеров среди 194 стран. Но свои нюансы есть в каждой стране. Есть, например, такая финансовая мера — увеличение акцизов на продукцию, приносящую вред здоровью человека: алкоголь, табак, отдельные продукты питания. Здесь большинство стран движется вперед быстрее, чем мы. Нам еще предстоит этот путь пройти, но мы по нему уверенно идем.
— То есть Минздрав будет настаивать на повышении акцизов на спиртное и сигареты? Но можно предположить, что тот же Минпромторг будет против. Вы готовы к этому?
— Мы постоянно живем в борьбе: и как чиновники, и как просто врачи. Не помню, когда у нас ее не было. Мы к этому готовы. Социальный блок, здравоохранение — это всегда самые уязвимые области.
— Минздрав сейчас активно занимается развитием биомедицины и разработкой биопрепаратов. Что конкретно в ближайшее время будет доступно российским пациентам?
— Основные разработки, которые находятся на стадии выхода в клинику, — это прежде всего новые способы терапии онкологических заболеваний. Высокотехнологичная фармакология сегодняшнего дня связана с препаратами на основе моноклональных антител: на их основе появляются таргетно действующие иммунопрепараты. Один из них — анти-PD1 — успешно прошел вторую фазу клинических исследований и вошел в третью фазу — исследование, в котором будут принимать участие несколько научно-медицинских центров Москвы и Петербурга. Препаратов типа анти-PD1 сейчас еще четыре, все находятся на разных стадиях клинических исследований.
— О лечении каких видов рака идет речь?
— Анти-PD1 эффективен при запущенной стадии метастазирующей меланомы, немелкоклеточном раке легких, раке почки и мочеточника и ряде других. Это разные типы рака, но их объединяет единство механизма, по которому наша иммунная система их видит и различает. При применении препарата анти-PD1 мы видим сокращение метастаз на 40% и иногда полный регресс первичного очага. Это очень важно: исчезает источник, рождающий метастазы. Дальше легче работать с таким пациентом.
Появился препарат, который влияет на другую группу онкологических заболеваний. А также еще два, которые можно использовать в сочетании с первыми двумя. У них пока нет названий, только номера.
— Чьи это разработки?
— Отечественные. Например, ученые одной петербургской компании одними из первых разработали технологию, которая позволяет, забирая клеточный материал из организма человека, преобразовывать генетически и возвращать в организм модифицированные клетки. Что оказывает потрясающее воздействие на патологические процессы.
Открывается принципиально новая персонализированная фармацевтика, когда эти препараты выпускают не отдельные заводы, а на территории клиники формируется «чистая» зона, работающая как малое фармпредприятие для пациентов. Их госпитализируют за три-четыре недели до самой манипуляции, берут материал, обрабатывают и создают из него фактически лекарство. Такой механизм уже работает, например, в Национальном медико-хирургическом центре имени Пирогова в Москве. Рассматривается возможность организации еще двух современных производств в Петербурге на базе Алмазовского центра и в Москве на базе Онкологического центра.
— То есть в России уже созданы индивидуальные лекарства?
— Да, они созданы для конкретного человека. Это важно, потому что одна и та же опухоль по исходному клеточному составу в каждом организме персонифицирована, продолжает мутировать, и возникают персональные онкомаркеры.
В будущем мы сможем определять их с помощью жидкостной биопсии, а наработав индивидуальный «коктейль» из нескольких препаратов, которые нужны человеку, мы увидим регресс онкологического заболевания. Сейчас пока это наше будущее, но оно уже настолько очевидно, что мы постараемся пройти этот отрезок очень быстро.
— О каких сроках идет речь?
— Думаю, первые результаты появятся в период от трех до пяти лет.
Диабетики забудут об уколах
Врач проводит экспресс-тест на сахар
— А в ближайший год российских пациентов ждут какие-то инновационные методы лечения?
— Например, клеточные технологии лечения сахарного диабета. Мы можем фактически заменить клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин. Они встраиваются в матрикс железы и начинают сами продуцировать гормон.
— Клетки вводятся разово? То есть диабетики смогут навсегда расстаться со шприцами?
— Хотелось бы, чтобы это было разово. Но здесь еще предстоит поработать: пока трудно сказать в эксперименте, как долго такие клетки проработают. Возможно, это будет курс.
Помимо этого, мы уже получили хрящ из стволовых клеток человека, который может быть использован для восстановления внутрисуставной поверхности, и аналог кожи человека — он незаменим при лечении ожогов.
Завершаются доклинические исследования по использованию стволовых клеток, которые выстраиваются вокруг очага в пораженном полушарии мозга и в течение нескольких дней фактически пропитывают собой пораженную структуру мозга. Это приводит к ускоренному восстановлению при инсульте, посттравматической кисте или другой патологии. Движение вперед очевидно.
— С одной стороны, в нашей медицине развиваются технологии будущего, с другой стороны, 45% онкологических диагнозов ставится на поздних стадиях, когда человек уже обречен. Что с этим делать?
— С этим надо делать то, что мы делаем: увеличивать активную выявляемость и бороться с факторами риска. Ведь еще несколько лет назад процент запущенных форм был намного выше! К сожалению, в нашей огромной стране изменения не происходят в одночасье. Но то, что мы уже сделали, привело к снижению одногодичной летальности до 23,2% и повышению пятилетней выживаемости до 53,3%.
По каждой из восьми основных локализаций опухолей мы установили регионам среднеевропейские расчеты в зависимости от количества мужчин и женщин определенных возрастных групп. Регион знает, что должен выявить в среднем 600 случаев такого рака. Когда они сделали первый срез, выявили не 600, а 100. Но сейчас мы уже приблизились к расчетным показателям, а в некоторых регионах даже превысили их. Мы дали определенные ориентиры, чтобы врачи понимали, сколько примерно у них таких пациентов.
— Это касается всех видов рака?
— Там, где идет активный поиск, например, с участием гинеколога, маммографии, мазков шейки матки, мы работаем так же, как лучшие страны мира. На первой-второй стадиях рак молочной железы выявляется уже почти в 70% случаев, рак тела матки — более чем в 80% случаев. Но есть и проблемы, например выявление опухолей желудочно-кишечного тракта.
— Диагностика происходит в первичном звене. Но люди часто жалуются на работу поликлиник и порой скептически относятся к диспансеризации.
— Мы предвидели такой риск, когда в 2013 году принимали решение о возврате широкомасштабной диспансеризации. Я хорошо помню критику в адрес Евгения Ивановича Чазова в начале 80-х годов, когда он впервые запускал такую диспансеризацию. Но мы ее полностью переработали. Это уже не советская диспансеризация, а система очень продвинутых скринингов, которые проводятся в зависимости от возраста, пола и вероятности появления того или иного заболевания. И если вначале действительно некоторые относились скептически, то сегодня интерес к прохождению диспансеризации большой. И несколько десятков миллионов наших граждан, прошедших ее, — тому доказательство.
Пациент проходит обследование на магниторезонансном томографе
— Будут ли еще вноситься изменения в диспансеризацию?
— С 1 января 2018 года формат диспансеризации изменится, и исследования женщин и мужчин определенных возрастных групп будут проводиться раз в два года, чтобы ничего не пропустить. Это путь, который позволит выявлять патологию как можно раньше.
К сожалению, даже среди людей высокообразованных мы до сих пор встречаемся с ситуациями, когда человек игнорировал ранние проявления заболевания, был увлечен работой или другими делами.
— Возможно, от страха? Канцерофобия — вещь довольно распространенная.
— Или от страха. Но здесь как в «Покровских воротах»: осчастливить насильно нельзя. Нельзя и оздоровить насильно. Каждый человек должен помогать нам следить за его здоровьем. Это очень важно. Должна быть персональная ответственность по отношению к себе и членам семьи. Если появляются признаки нездоровья, нужно однозначно идти к врачу.
— Минздрав планировал установить предельные сроки постановки онкологического диагноза. Они определены?
— Да, соответствующие изменения уже подготовлены. Это часть нашей большой работы, цель которой — сделать конкретный короткий срок ожидания помощи не привилегией, а правом. И мы это сделали, закрепив предельные сроки ожидания (например, консультации терапевта, специалиста, медицинских исследований) в постановлении правительства. Если говорить о раке, то здесь проблема была в том, что сроки получения гистологического подтверждения опухоли — а без этого сейчас нельзя поставить точный диагноз — в некоторых регионах были растянуты до трех месяцев! Причем не потому что есть колоссальная очередь — просто неторопливо всё делается. Поэтому мы регламентировали: не более 15 рабочих дней. Мы также регламентировали срок плановой госпитализации — не более 14 дней с момента подтверждения диагноза. В общей сложности — примерно месяц.
— Эта норма уже вступила в силу и пациенты могут требовать ее соблюдения?
— Да, сегодня это нормативный документ, не просто рекомендация.
Хирурги на операции
— Но врачебные ошибки, невнимательность медперсонала, порой даже некомпетентность — всё это ведь тоже есть в нашей медицине.
— Это есть в медицине любой страны. Но это не системная проблема: именно поэтому каждый такой случай обсуждает вся страна. В начале 80-х, когда я формировалась как врач, не было предельных сроков ожидания медицинской помощи. Я проживала в Москве, и я не помню случая, чтобы «скорая» за 20 минут приезжала — это был нонсенс. «Скорую» ждали час, два, главное, чтобы приехала. Я не говорю уже о других регионах страны.
Очень быстро забывается то, что было. Что тогда происходило в клиниках, уже никто не помнит. Я говорю не об отсутствии высоких технологий, которых тогда не было, и понимание сути болезни было во многом другое, а об уровне происходящего. Я работала в инсультном отделении 1-й Градской больницы. Были ограничения по госпитализации, причем нормативно прописанные. Людей старше 70 лет не госпитализировали вообще — их оставляли дома. А сейчас у нас доля пациентов после 70, которых мы оперируем, а не просто госпитализируем, увеличилась кратно.
— Это было прописано в документах?
— Да. Такие вещи быстро забываются даже теми, кто жил в то время. Никто тогда не знал, что в первые часы заболевания еще жив мозг, и больных привозили на вторые-третьи сутки, иногда — в конце первой недели заболевания. Это было ужасно. Если человек выживал, его на носилках выписывали, полупарализованного. Сейчас 70% перенесших инсульт уходят из отделения на своих ногах. Это о чем-то говорит.
Раньше летальность при инсульте была 90%. Я открывала первые сосудистые центры в 2008 году в 12 регионах. На всю страну тогда было пять (!) круглосуточно работающих компьютерных томографов. Сегодня ситуация не просто изменилась — она перевернулась. Но всегда будет надежда на здравоохранение большая, чем оно дает. И это, наверное, правильно — такая у нас профессия. Уровень ожидания растет точно так же, как растет уровень медицины, это нормально. Я при приеме на работу в Минздрав предупреждаю: «Вас никогда никто не будет хвалить. Если для человека главное — удовлетворить свое тщеславие, это не то место, где надо работать».
Протонная пушка по полису ОМС
Первый в России клинический центр протонно-лучевой терапии открылся в Санкт-Петербурге
— Минздрав делает серьезную ставку на развитие ядерной медицины. Когда заработает центр в Димитровграде?
— В декабре открывается первый блок — протонная пушка, — где смогут уже принимать пациентов. Плюс к этому будет работать консультативно-диагностический блок. На следующий год будут вводиться новые мощности.
— Сколько нужно таких центров, чтобы помочь пациентам с онкологией?
— Важно не только сколько центров, но как эффективно и качественно они будут принимать пациентов. Ведь в современных центрах пациентов уже не госпитализируют так, как это было 30 лет назад: туда размещают на два-три дня, как в США или Европе, чтобы провести всё необходимое. Курс в среднем составляет 25–30 процедур в зависимости от локализации опухоли и ее размеров. Но адронная терапия — протонная или ионная — используется не только при онкологических заболеваниях, но при сосудистых микроаневризмах и нейродегенерации, поскольку это точечное воздействие на определенные структуры мозга.
— Сколько стоит такое лечение?
— Для пациента — бесплатно. Для государства каждый сеанс будет стоить несколько десятков тысяч рублей. Основываясь на информации из других стран, мы просчитали стоимость одного курса лечения. Взяли для примера японский и американский варианты: высокотехнологично и эффективно.
— Будет ли доступна адронная терапия по полису ОМС?
— Да, обязательно. Мы готовы включить такое лечение в обособленный сегмент высокотехнологичной помощи ОМС. Поскольку адронная терапия достаточно эффективна, она станет заменой дорогостоящей хирургической операции. Такая опция должна появиться. Первое время она будет квотироваться, но потом уже станет рутинной. Так было с ЭКО: первое время это было единицы, а в прошлом году мы провели более 47 000 процедур.
— Где еще, помимо Димитровграда, появятся центры ядерной медицины?
— В октябре открылся протонный центр в Петербурге. Он частный, но помощь оказывать пациентам будет в рамках госгарантий, то есть бесплатно для самого человека. В перспективе планируется создание протонного центра на Дальнем Востоке — либо во Владивостоке на базе Дальневосточного федерального университета, либо в Хабаровске на базе их прекрасно работающего онкологического диспансера. Нужно, чтобы и на Урале, и в Сибири были такие центры. Так, чтобы граждане, проживающие на любых территориях страны, могли воспользоваться ими.
— В Димитровград смогут обратиться не только местные жители?
— Вся страна. Специально разработаны схемы транспортной доступности. Можно будет двигаться и от Ульяновска, и от Самары, поскольку город находится на границе двух областей. Будут работать шаттлы от аэропортов.
Приближение паллиативной помощи
Комната в первом детском хосписе, отрытом в Республике Татарстан
— Какова сейчас ситуация с обезболиванием онкологических больных?
— По независимым оценкам, существенно лучше, чем было. Нам вместе с общественными организациями удалось многое сделать: увеличены объемы выдачи лекарств, продлен срок действия рецепта, упрощены условия хранения, отменено требование по возврату упаковок использованного лекарства, упрощен порядок выписки. Мы разрешили продавать наркотические и сильные обезболивающие препараты в фельдшерско-акушерских пунктах и сельских врачебных амбулаториях, если там нет аптечных организаций. Открыты горячие линии для людей, нуждающихся в обезболивании, но сейчас они практически пустые, а начинали мы с настоящего шквала. Первый раз я была очень обрадована на новогодние праздники этого года: на горячую линию пришло всего шесть сигналов. В общем, принятые меры возымели эффект.
— Планируете еще большее упрощение?
— Основные меры уже приняты. Сейчас вопрос не в упрощении, а в том, чтобы обеспечить неукоснительное исполнение всех принятых норм. Поэтому если сейчас есть какие-то сбои — это человеческий фактор, искажение системной политики и методологии.
— В стране очень не хватает хосписов. Их недостаточно даже в Москве. Планируется выделение бюджета на их строительство?
— По законодательству паллиативная помощь полностью относится к полномочиям регионов. Это не значит, что мы как Минздрав за это не отвечаем. Но и подменить собой региональные меры, включая строительство новых хосписов, мы не можем. Бюджет на паллиативную помощь существенно увеличился, число коек с 2011 года выросло почти в шесть раз.
И, конечно, острота проблемы уменьшилась, но не исчезла. Еще очень много необходимо сделать. Например, очень важная тема — приближение паллиативной помощи к месту, где находится пациент, то есть развитие выездной службы. Такие службы должны быть межинституциональными и включать медицинского работника, специально обученного социального работника, если нужно — психолога. Должны быть команды, которые совместно помогают.
В таких случаях необходимо и определенное медицинское оборудование на дому. Этой практики у нас в стране никогда не было, а в скандинавских странах, например, страдающие тяжелыми нейромышечными заболеваниями живут десятилетиями, потому что у них есть вспомогательное дыхание — маленький рюкзачок за спиной. 15 лет назад нам сложно было представить, что это когда-нибудь появится у нас, а теперь есть.
— Это портативные аппараты ИВЛ? Будет ли решена проблема обеспечения ими на дому?
— Она уже решается: каждый год такие приборы закупаются. Мы активно работаем с благотворительными фондами. Чтобы это было системным, мы договорились с министром Михаилом Абызовым в рамках деятельности Открытого правительства на его площадке соединить несколько ведомств и групп специалистов. Это позволит сформировать единую межведомственную стратегию решения этой проблемы. Вероятно, должна быть и государственная субсидия на развитие этого направления.
— Когда возможно появление такого механизма?
— К нему можно подойти уже на следующий бюджетный цикл — 2019–2021 годы. Эту планку надо держать, не надо ее отодвигать искусственно.
— Вы просчитывали, скольким людям нужны портативные аппараты ИВЛ, особенно детям, конечно?
— Да, это около 400 детей. Мы по всем по ним имеем информацию, оказываем помощь, активно привлекаем фонды. Взрослые тоже есть, но проблема концентрируется в детстве: не все пациенты доживают до взрослого возраста, к сожалению.
Донорство и социальная справедливость
Во время операции по пересадке донорской почки в Государственном учреждении Российского научного центра хирургии имени академика Б. В. Петровского Российской Академии Медицинских Наук
— На какой стадии находится закон о «Донорстве органов человека и их трансплантации» и что он изменит в отечественной трансплантологии?
— Сейчас он уже внесен в правительство и готовится к внесению в Государственную думу. Пять лет мы готовили этот чрезвычайно важный для нашей страны документ. Мы очень активно работали и с трансплантологами, и с реаниматологами, потому что это две стороны одной медали, и со специалистами по этике и правоведами. Законопроект прошел широкое общественное обсуждение.Это пионерский закон, который позволяет впервые перевести нашу систему донорства на принципиально новые системные рельсы: не дать возможности ни трансплантологам, ни реаниматологам, которые должны спасать человека до последнего, самим заниматься этим вопросом. Создается отдельный координирующий механизм, независимый ни от тех, ни от других, с прозрачной базой людей, нуждающихся в трансплантации органов, и волеизъявлений на донорство.
Особый вопрос — согласие на посмертное донорство. Законом создается система, в рамках которой каждый сможет выразить свое согласие или несогласие с посмертным забором органов, — регистр волеизъявлений. Иными словами, мы уходим от споров относительно модели согласия — каждый будет решать сам. Это очень важно, чтобы люди не думали, что будут манипуляции с подобными решениями. Конечно, мнение родных также будет уважаться и учитываться. Всё в проекте закона прописано очень чисто, прозрачно и честно.
Мы очень надеемся, что в эту сессию он будет внесен и, может быть, рассмотрен в первом чтении.
— Закон будет принят, все механизмы появятся. А люди наши готовы психологически?
— Конечно, ведь это бескорыстная помощь умирающему человеку. Важно это разъяснять. Принятые меры уже привели к существенному наращиванию числа пересадок за последние годы. Это значит, что новые правила будут работать. Что касается идеологии, посмотрим.
Важны, конечно, и религиозные убеждения. В ряде стран — Франции, Италии, Испании — католическая церковь поддержала донорство органов. Ведь в этом есть социальная справедливость: если с тобой что-то случится, как ты можешь рассчитывать на то, что кто-то отдаст тебе свои органы, если ты сам не готов это сделать для других? Должно быть определенное тождество. Должно быть, наверное, совестно принимать помощь, если в то же время ты пишешь, что не готов помочь другому в случае своей смерти.
В первую версию нашего законопроекта мы такое положение включили, но по итогам обсуждения его с юристами и общественными деятелями решено было его убрать. Будем двигаться пошагово. Если мы сейчас захотим всё или ничего, мы можем получить ничего.
— А с представителями Русской православной церкви вы обсуждали тему донорства?
— Обсуждали и очень детально. Русская православная церковь позитивно относится к донорству органов. Я поэтому и вспомнила католическую церковь в других странах: мы здесь очень рассчитываем на поддержку и помощь нашей Церкви. Новые технологии идут на пользу человечеству и не исключают того, во что мы верим. По итогам нашего обсуждения Церковь сделала беспрецедентный шаг: было опубликовано заявление двух отделов РПЦ, в котором не только разъяснялось законодательство для священников и мирян, но и фактически содержался призыв к выражению согласия на посмертное донорство как очень благородный христианский поступок. Это очень важно.
— При этом РПЦ выступает за выведение абортов из системы ОМС.
— Вряд ли есть кто-то, кто считает, что аборт — это хорошо. Поэтому мы также против абортов. Но быть против и лишить доступа к медицинскому аборту — это разные вещи. Когда подобные запреты вводились, возрастала материнская смертность за счет криминальных абортов, ухудшалось репродуктивное здоровье.
Если девочка забеременела, она стесняется сказать об этом маме, ищет какие-то подпольные возможности, советы. Всё это может закончиться для нее очень плохо: в лучшем случае она никогда больше не забеременеет и не родит. Поэтому здесь, как нам кажется, нужно идти путем развития социально-психологической работы с беременными. Именно это сегодня мы делаем вместе с РПЦ. Такая совместная работа уже позволила существенно снизить число абортов — более чем на 25% — за последние пять лет. А это более 250 тыс. сохраненных жизней.
