«Злокачественные опухоли у детей чаще всего выявляют в 2–3 года»
В России злокачественные новообразования ежегодно находят у 3,5 тыс. детей. Как правило, это происходит, когда ребенку всего 2–3 года, и примерно в половине случаев никаких симптомов заболевания нет, рассказала «Известиям» директор НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Блохина Минздрава России профессор Светлана Варфоломеева. В Международный день детей, больных раком, который отмечается 15 февраля, эксперт в интервью «Известиям» рассказала, что влияет на возникновение злокачественных новообразований у малышей, почему им и их семьям требуется не только качественное лечение, но и психологическая реабилитация, и почему в подавляющем большинстве случаев нет никакого смысла уезжать за рубеж, чтобы лечить ребенка.
«Цифры не показывают всего драматизма ситуации»
— Сколько детей сейчас болеют раком?
— Ежегодно в России злокачественными новообразованиями заболевают около 3,5 тыс. детей — это примерно 14–15 человек на 100 тыс. детского населения. Показатель стабилен, так как злокачественные опухоли у детей иной природы, нежели у взрослых. Здесь нет такого серьезного воздействия социально значимых факторов.
Взрослый, если безопасно себя ведет, отказался от табака и алкоголя, вакцинируется и защищается от солнца, можем профилактировать определенные злокачественные образования. У детей нельзя провести так называемую первичную профилактику опухолей, призвав их вести здоровый образ жизни.
Исследования показали, что онкологические заболевания у них не связаны с социальными факторами и вредными привычками. Однако Всемирная организация здравоохранения выделяет такие факторы риска, как, например, курение и употребление алкоголя матерью во время беременности.
— Что же влияет на возникновение злокачественных новообразований у детей?
— Опухоли у детей — это в основном онкогематологические заболевания. Мы часто слышим об остром лейкозе у детей. Есть большая когорта пациентов, которые страдают опухолями центральной нервной системы. Их примерно 30% от всех заболевших детей. И еще 20% — это очень пестрая когорта заболевших теми или иными новообразованиями, расположенными вне головного мозга.
На мой взгляд, за любой опухолью стоит последовательность молекулярно-генетических событий, приводящих к тому, что определенная клетка становится бессмертной. Эта бессмертная клетка плодит себе подобных, которые развиваются, размножаются, формируя так называемый опухолевый клон.
Одна из основных задач врачей-онкологов — уничтожить не только те клетки, которые уже выросли и распространились по всему организму, но и использовать механизмы молекулярно-генетического контроля. Необходимо найти ту или иную мутацию или генетическую ошибку, чтобы уничтожить самую первую клональную клетку.
Ученые поняли, что нужно найти механизм, который уничтожит эту клетку изнутри, не даст ей функционировать. Так появилась иммунотерапия, таргетная терапия и другие инновационные методы клеточного контроля. Поэтому каждая опухоль имеет свой иммунологический профиль. И накапливая бесконечно большую базу данных, нам удастся выявить все триггерные точки опухолевой клетки, на которые можно воздействовать, создав определенный лекарственный препарат.
— Как родители могут понять, что ребенок находится в группе риска?
— Это называется «ранние знаки». Процесс биологического рождения опухоли у каждого конкретного ребенка мы вряд ли сможем увидеть. Мы увидим уже клиническую картину, обусловленную проявлениями злокачественного заболевания. Но чем раньше мы поставим диагноз, тем лучше. Примерно половина опухолей у детей, за исключением опухолей ЦНС, диагностируются без всяких на то симптомов. Их выявляют при проведении тех или иных исследований: анализа крови, УЗИ, рентгенологического исследования грудной клетки, скрининга на первом году жизни, ультразвукового скрининга плода у беременной женщины.
Другие 50% случаев связаны с измененной клинической картиной. На первом месте, безусловно, утомляемость, слабость, желание ребенка прилечь, снижение аппетита. На втором месте лихорадка, которая непонятно чем вызвана. У ребенка поднимается температура, но нет ни красного горла, ни нарушения деятельности органов и систем. Врач берет анализ крови и видит те или иные «красные флаги», которые могут способствовать пониманию, что это опухолевый процесс.
И очень важным с практической точки зрения является информирование педиатров о том, что у детей бывают злокачественные опухоли. Педиатр встречается с онкологическим заболеванием у своих пациентов примерно раз в пять лет, но тем не менее важно иметь понимание, что у детей это бывает.
— В каком возрасте чаще всего выявляют злокачественные опухоли?
— Злокачественные опухоли наиболее часто выявляют в возрасте 2–3 лет. На первом месте острый лимфобластный лейкоз. Мы в НМИЦ онкологии им. Блохина Минздрава России открыли первое в России отделение неонатальной онкологии и очень заинтересованы, чтобы большинство пациентов, имеющих опухоли, которые выявлены до рождения или сразу после рождения, немедленно приезжали и проходили лечение. Это доступно пациентам из любого уголка нашей страны.
— Детям с какого возраста при постановке диагноза показано прохождение психологической реабилитации? Как определяется, необходима ли она и их родителям?
— Любой человек, который попадает в зону детской онкологии или вообще любой экстремальной медицины, нуждается в реабилитации. Я больше скажу: он нуждается в социальной сатисфакции, потому что его часто стигмируют.
Несмотря на всё, что мы делаем, информация о том, что рак якобы заразен, до сих пор барражирует в обществе. Поэтому и родители нуждаются в реабилитации, и дети, которые не всегда понимают, что происходит, как можно на год оказаться в больнице и не приезжать домой.
В реабилитации нуждаются и те дети, которые не находятся в стационаре, но оставлены мамой, потому что она уехала спасать другого ребенка. Они тоже нуждаются в поддержке. Поэтому врачи в больницах должны понимать, что их пациенты — это конкретные Маши, Саши, Димы, Вани.
Я учу врачей, что они должны знать, как зовут их пациента, знать, как зовут его родителей. Нельзя обращаться к родителям «папа Димы» или «мама Маши». Ты должен всех знать по имени и проявлять к ним уважение.
«Мы работаем в условиях радикального лечения»
— Какие сейчас наиболее передовые методики в лечении детского рака?
— Мы работаем со всей палитрой возможных технологических подходов к лечению рака или злокачественных новообразований у детей. Это иммунотерапия, таргетная терапия и клеточные технологии. Становясь лидером в мире трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в России, наш институт добился выдающихся результатов. Мы не просто проводим трансплантацию, мы проводим трансплантацию донорских клеток, используя ресурсы из отечественных донорских регистров.
Я хочу сказать большое спасибо нашим соотечественникам, которые не просто включают себя в эти регистры и сдают кровь, но и потом соглашаются быть донорами. Чем больше регистр, тем больше шанс найти потенциального донора, а значит, и потенциальных возможностей у ребенка выздороветь.
Хотя и сегодня есть случаи, когда мы находим донора за рубежом. Иногда у нас проходит трансплантация от родителей. Большая группа детей подвергается аутологичной трансплантации, когда пересаживается собственный костный мозг или стволовые периферические клетки.
Наука не стоит на месте. Сегодня мы перешли к тому, что создаем инновационные препараты: работы идут в области создания клеточных вакцин, CAR-T клеток (генетически модифицированные клетки. — «Известия») для солидных опухолей (онкологические образования, имеющие локальные очаги).
Какую область ни взять в онкологии, у нас везде есть современные разработки. Например, в лучевой терапии у нас есть, в частности, бор-нейтронозахватная терапия (избирательное уничтожение клеток. — «Известия»). Среди передовых новинок и оборудование, разработанное у нас в центре для производства диагностических и терапевтических радиофармпрепаратов.
В нашей клинике впервые в детской онкологии в России использован ЭКМО — новый метод детоксикации крови, при котором аппарат берет на себя функции сердца и легких для обеспечения временной поддержки жизни пациента. Ранее в детской онкологии он не использовался никогда.
— Впервые в мире в НМИЦ им. Блохина была проведена операция по удалению опухоли бронха. В чем была сложность?
— Это эндоскопическая операция, когда ребенку удаляли опухоль бронха, полностью сохранив легкое. Оперировал выдающийся торакальный хирург, директор «взрослой» клиники Онкоцентра Блохина Павел Кононец.
Мы понимаем, опухоли стали чаще встречаться у детей не потому, что они «помолодели», а потому что мы улучшили качество диагностики. И вот в рамках правильной постановки диагноза в этом случае ученые обсуждали самый трудный путь. Как поступить правильно: удалить опухоль вместе с частью легкого или пойти на определенные риски и удалить опухоль путем мини-инвазивной роботассистированной операции, с помощью специального робота. И Павел Кононец ее провел! Это огромное достижение как в торакальной хирургии, так и в детской онкологии.
Известна история девочки, нашей пациентки, страдающей остеосаркомой, которой в 2023 году трансплантировали сердце. Казалось бы, ребенок только что пережил опухолевое заболевание, высокодозную химиотерапию, и ему пересаживают донорское сердце! Такого опыта еще не было ни у кого в мире.
И это одна из тех ситуаций, когда правила и порядки не играют роли, когда врач берет ответственность на себя, чтобы спасти пациента. И директор центра трансплантологии имени Шумакова Сергей Готье и его выдающаяся команда кардиологов, кардиохирургов, специалистов, коллектив Морозовской больницы, который помогал нам в проведении ЭКМО, кардиохирурги НМИЦ онкологии имени Блохина, все, кто работал в такой большой мультицентровой команде вместе с детскими онкологами Каширки, сделали всё, чтобы девочка, у которой не было ни одного шанса на жизнь, выжила.
— Какие из методов лечения наиболее щадящие для детского организма?
— Мы работаем в условиях радикального лечения. Нам надо вылечить ребенка, чтобы потом он прожил долгую жизнь. Поэтому мы говорим не о щадящих или разрушающих методах, а о наиболее современных и эффективных технологиях.
Я уверяю вас, что при проведении терапии врачи всё продумывают. Они заботятся о том, чтобы максимально нивелировать негативное влияние химиотерапии или других методов лечения. Сейчас практически для каждого противоопухолевого препарата есть свои либо антидоты, либо препараты сопроводительной терапии, которые позволяют излечивать осложнения у пациентов. Например, если нам необходимо, чтобы ребенка не тошнило и не рвало, мы используем противорвотную терапию.
— Отличаются ли течение болезни у детей и взрослых? Выше ли у детей шансы на долгосрочную ремиссию?
— Мы боремся не за ремиссию, мы боремся за выздоровление. Двадцатилетняя терапия для человека старше 50 лет — это хороший прогноз. А для трехлетнего ребенка двадцатилетняя ремиссия — катастрофа. Поэтому наша задача ребенка вылечить. Вылечить и обеспечить ему возможность реабилитации. Человек должен прожить полностью всю свою жизнь. И этот мир не должен стать для него серым. Он должен быть ярким, динамичным, и поэтому все усилия направлены на выздоровление. Мы делаем всё, чтобы наши дети выздоравливали и чтобы у них не формировалось тяжелых сопутствующих заболеваний или осложнений.
«Родители у нас не платят ни за что и никогда»
— Пациенты-подростки при выявлении онкологии лечатся по протоколам для взрослых или детей?
— Мы лечим детей до 18 лет по детским протоколам лечения. Правительство приняло абсолютно правильное решение о том, что люди до 21 года, которые заболели до 18 лет либо у которых развился рецидив заболевания до 21 года, продолжают лечиться по детским протоколам.
В целом примерно до 35-летнего возраста наши органы функционируют настолько хорошо, что можно провести детские протоколы. Они токсичные, связаны с госпитализацией, они существенно меняют образ жизни человека, но мы все знаем, что исполнительская дисциплина различна у детей и у взрослых. И мы вынуждены сталкиваться с тем, что чем старше становится человек, тем больше он связан теми или иными социальными обязательствами, тяжелой переносимостью химиотерапии, нежеланием продолжать сложный опыт противоопухолевого лечения.
Но мы лечим детей и подростков по детским программам, объясняя каждый раз, что наши действия безусловно правильные, что мы идем в рамках тренда всех международных исследований и хотим добиться наилучшего качества жизни и выздоровления для всех наших пациентов.
— Российская медицина сейчас позволяет вылечить ребенка, не выезжая из страны? Есть ли проблемы с доступом к лекарствам?
— У нас нет таких проблем. У нас очень сплоченная команда, куда включается директор центра, финансово-экономический отдел, аптечная служба, которая обеспечивает лекарствами весь огромный центр имени Блохина и, в частности, детский институт.
Это большая, сложная и слаженная работа. И нам удалось обеспечить всех пациентов детского возраста бесплатными лекарствами и диагностическим пособием. Родители у нас не платят ни за что и никогда. Это мое абсолютно твердое убеждение, что родители не должны платить деньги. У них и так достаточно проблем в этот период.
Мы кормим родителей пациентов до 18 лет, предоставляем им спальное место. У нас есть оплачиваемые центром места в гостинице, где родители находятся с детьми. У нас есть всё для того, чтобы дать возможность пациенту и его родителям максимально сконцентрироваться на сохранении своей обычной жизни, не думать о тех тяготах, которые на них часто возлагаются не только самим заболеванием, но и изменившимися семейными, бытовыми обстоятельствами.
— Некоторые родители ищут возможность уехать за рубеж, чтобы лечить ребенка. С чем это бывает связано?
— С недостаточной информированностью россиян об успехах детской онкологии у нас в стране. По данным ВОЗ, Россия входит в топ-10 стран с самой высокой общей выживаемостью пациентов до 18 лет, страдающих онкологическими заболеваниями. И это стало возможным благодаря доступности всех современных технологий и протоколов. Огромное количество лекарств стали доступными в тот момент, когда по инициативе президента страны был организован государственный фонд «Круг добра».
— Насколько целесообразно использование дженериков при терапии рака у детей?
— Дженерик — это не значит плохо. Дженерик — это повторение. Это мировой тренд. Любой создатель молекул в течение 20 лет должен окупить всё то, что он делает, в частности, клинические исследования. Пять лет лекарство находится под патентной защитой. Пять лет его никто не имеет права повторять. Через пять лет молекула становится доступной, и дальше всё зависит от того, кто и что может сделать.
У нас есть прекрасные отечественные компании, которые делают замечательные лекарственные препараты. Это не разговор про дженерики, это разговор про качество препарата.
