«Россия не самая «раковая» страна»
Какие виды рака «помолодели», «почему лишний вес — это дополнительный риск, а ранняя диагностика — не всегда хорошо, и какие прорывы в медицине дают надежду на исцеление от тяжелых онкозаболеваний? На эти и другие вопросы» «Известиям» ответил заведующий химиотерапевтическим отделением 62-й Московской городской онкологической больницы, кандидат медицинских наук Даниил Строяковский.
«Меньше всего рака в самых бедных странах мира»
— На днях прошла информация о том, что в Москве в 2024 году в разы увеличится количество роботизированных онкологических операций. Для этого закупают семь комплексов. Что это даст пациентам и врачам?
— Я не хирург, и мне сложно оценивать роль роботической хирургии в сравнении со стандартными вариантами. Но от своих коллег, от друзей-хирургов я знаю, что в ряде нозологий такие операции имеют преимущество в труднодоступных зонах организма. Например, в области предстательной железы. Узкий мужской таз, сама предстательная железа маленькая. Туда сложно добраться инструментом, сложно ее аккуратно достать, чтобы при этом минимально повредить окружающие ткани. Поэтому для таких операций возможности робота хороши. Есть и другие локализации, где удобнее оперировать с помощью робота.
Еще один факт: хирург, оперирующий на роботе, не так устает, как если ему приходится часами оперировать, например, лапароскопически. Здоровье хирурга тоже имеет значение. Надо понимать — чтобы выучить настоящего хирурга, требуются многие годы, если не десятки лет. И каждый такой хирург — уникальный специалист, он на вес золота. Если ему можно облегчить жизнь и дать ему возможность уставать меньше — это крайне важно.
Пациент в одной из палат корпуса НИИ детской онкологии и гематологии НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
— Ежегодно в России выявляется свыше 600 тыс. новых случаев онкологических заболеваний. Это много или мало, если сравнивать с другими странами?
— Россия не самая «раковая» страна. Это связано со средней продолжительностью жизни — она несколько меньше, чем в большинстве западных стран или развитых стран Востока — Японии, Кореи. Ведь чем старше человек, тем выше риск заболеть раком. Но с увеличением средней продолжительности жизни — а она в России растет — увеличивается и вероятность заболеть раком. Кроме того, отдельные виды рака молодеют. И их становится физически больше.
— О каких разновидностях идет речь?
— Это рак молочной железы, рак толстой кишки. То есть массовые виды рака.
— Почему их стало больше и почему они молодеют? Это связано с условиями жизни, экологией, питанием?
— Однозначного ответа нет, на эту тему очень много спекуляций. Во-первых, я уже сказал, что люди начинают дольше жить. Вторая причина — изменение модели питания. Это крайне важная история с точки зрения онкологических заболеваний в целом. Например, в Советском Союзе люди в среднем питались так себе. Красное мясо встречалось не очень часто. В основном ели птицу — и то не каждый день, растительную пищу. Люди были в целом стройнее. Начиная с 1990-х годов мы потихонечку перешли на западную модель питания: мясо почти каждый день, рацион стал более калорийным. И вот с того времени массовые раки — молочной железы и толстой кишки — начали расти.
Пациент проходит процедуру на аппарате лучевой терапии высокой точности, использующий технологию интенсивной модулированной радиотерапии (IMRT), в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
— Получается, заболеваемость раком коррелирует с ожирением?
— И с ожирением, и в целом с измененной моделью питания. Если мы возьмем карту мира и посмотрим, где самое высокое потребление красного мяса, заштрихуем эти страны, а потом наложим на эту карту другую — карту заболеваемости раком молочной железы и рака толстой кишки, то с удивлением обнаружим, что эти карты почти полностью совпадают. Там, где в мире самое высокое потребление красного мяса и молока, где самая высокая продолжительность жизни и самые крупные люди, в этих же странах и самая высокая заболеваемость раком молочной железы и раком толстой кишки. Это не значит, что надо нам менять рацион и переходить на другую диету. Но это факт.
— Получается, если перейти на веганство, то ничего не изменится?
— Веганство не поможет. Просто умрешь от другого.
Пациент в Центре амбулаторной онкологической помощи городской клинической онкологической больницы № 1 в Москве
— Какие виды рака считаются самыми распространенными?
— Среди женщин — молочной железы. У мужчин растет рак предстательной железы. Но если объединить два пола, то на первом месте окажется рак толстой и прямой кишки. Есть еще рак легкого, его у нас много. Но не так много, как, допустим, на Западе. 80% рака легкого — это курильщики, большинство из них — мужчины. Но при этом растет количество рака легкого среди некурильщиков и среди женщин. И вот это тоже не имеет объяснения. Это некий факт. Еще десять лет назад женщин-пациенток с раком легкого было 8–9 тыс. в год, то сейчас где-то 13 тыс. Ну а на пятом месте — рак желудка. То есть это мейджоры, которые закрывают подавляющее большинство онкологических заболеваний.
— А если посмотреть на страны, где меньше всего рака, и попытаться перенять их опыт?
— Меньше всего рака в самых бедных странах мира, где самая низкая продолжительность жизни. Люди просто не доживают до своих раков — они очень худые, у них плохое питание. Но отдельные виды рака бывают даже у бедных. Они, скорее, социально обусловленные.
«На лекарства и медицинское оборудование нет санкций»
— Если говорить о лечении рака в России, то что изменилось после введения санкций? Ухудшилось ли лекарственное обеспечение?
— Мало что изменилось. Импортные лекарства по-прежнему доступны. Дело в том, что на лекарства и медицинское оборудование нет санкций. Есть определенные сложности с запчастями, допустим, на тяжелое оборудование из-за удлинения сроков поставок.
Врач делает УЗИ пациенту в центре амбулаторной онкологической помощи городской клинической больницы им. С.П. Боткина
— Но ведь время от времени какие-то лекарства исчезают?
— Да, могут исчезать какие-то определенные препараты. Но по другим причинам. Например, фирме невыгодно их поставлять, потому что зарегистрированная цена низкая. И это касается не только России. В Соединенных Штатах Америки, например, сейчас большая проблема с препаратами из группы платины — цисплатин и карбоплатин. Их нет.
— Потому что они дешевые?
— Да, это одни из самых дешевых и массовых препаратов, они используются в огромном количестве нозологий. И проблема возникла из-за того, что производителям просто невыгодно поставлять на рынок эти препараты. Даже целые рекомендации выпускают, как лечить болезни без платины. Но я, например, не знаю как. Это базовый ключевой препарат, на нем очень многое основано. Я думаю, что это временная история, позже найдут какой-то выход из положения.
Медицинский сотрудник и донор во время сдачи крови в Национальном медицинском исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева
— А как обстоят дела с клиническими испытаниями? Ведь благодаря им пациентам были доступны новейшие препараты, пусть еще и не зарегистрированные.
— Количество международных клинических исследований значительно уменьшилось, поскольку западные фармацевтические компании решили уйти из России с исследованиями. Это вызывает сожаление. Потому что, во-первых, никто не запрещал им проводить эти исследования. А во-вторых, у нас большое население, которое раньше вносило значительный вклад в мировую копилку знаний.
— Российские фармкомпании не проводят свои клинические испытания?
— Проводят и в какой-то степени замещают западные исследования. Но этого недостаточно. Есть несколько очень хороших отечественных компаний, которые делают онкопрепараты. Но они не могут охватить весь спектр. Быстро заместить в этой области невозможно, требуется время и большие инвестиции.
Лечение пациенток пневматической компрессией во время прохождения реабилитации в Ставропольском краевом онкологическом диспансере
— Для серьезного врача очень важно участвовать в международных конференциях и симпозиумах. Это осталось?
— Да, мы по-прежнему участвуем. Было замирание во времена ковида. Никто никуда не ездил, все общались онлайн. Но онлайн — это все равно проблема. А потом все возобновилось. Если есть виза в Европу или США, то мы (и я в том числе) по-прежнему ездим на конференции. В страны Азии — нет проблем. Просто самые большие новости в лечении онкологических заболеваний по прежнему происходят на конференциях в США и Европе.
— Если мы заговорили про пандемию, то она как-то сказалась на заболеваемости раком? Известно, что после пандемии коронавируса выросло количество сердечно-сосудистых патологий.
— Во время пандемии, в 2020 году, формально резко упала заболеваемость раком. То есть люди заболевали раком, но не знали об этом. Они же не ходили никуда. Допустим, в 2019 году было 70 тыс. случаев рака молочной железы, а в 2020-м их стало 63–64 тыс. Шесть тысяч исчезли. Но в 2021 году цифра почти вернулась на свои 70 тыс., а в 2022-м стало уже 76 тыс. То есть это была просто недообследованность. Но в целом онкологических заболеваний после ковида не стало ни больше, ни меньше.
«Онкология — очень командная дисциплина»
— Сейчас в Москве вместо районных онкодиспансеров открылись крупные онкоцентры. Это хорошо или плохо для пациентов?
— В Москве никто не закрывал районные онкодиспансеры — просто создали систему городских онкологических центров. И это абсолютно правильное решение, потому что в маленьких диспансерах реально ничего нельзя сделать. Чтобы онкология могла нормально функционировать и развиваться, требуется много разных врачей. Онкология — очень командная дисциплина, где один в поле не воин.
Должны быть хирурги разных направлений: радиотерапевты, химиотерапевты (врачи, занимающиеся лекарственной терапией), патологи, молекулярная генетика. Нужны специалисты, которые проводят обследования — гастроскопию, колоноскопию, бронхоскопию, КТ, МРТ, ПЭТ КТ, нужны лаборатории. Чтобы мы могли принять решение, вокруг нас должна быть целая вселенная людей, которые обеспечивают это.
С другой стороны, мы должны иметь знания. А для этого нужен большой поток больных. Причем поток разный, потому что онкология любит маскироваться одна под другую. А если у тебя маленький поток больных — у тебя очень маленький опыт, очень узкий спектр взгляда. Образно: ты смотришь только туда, куда светит фара, то есть видишь только то, что раньше видел. У патологов, например, должен быть большой поток биопсий. Биопсий маленьких, биопсий операционных. У хирургов — много самых разнообразных операций. У радиотерапевтов и химиотерапевтов — много больных на терапии. Мы должны очень много видеть. А большой поток больных может сгенерировать, грубо говоря, 2,5–3,5 млн населения. Вот поэтому Москва сейчас поделена на пять учреждений, к которым присоединены центры амбулаторной онкологической помощи.
Пациентка в хирургическом отделении Луганского республиканского клинического онкологического диспансера
— Вы говорите, что наши онкоцентры научились лечить на мировом уровне. Но ведь в онкологии важнее ранняя диагностика?
— И да и нет. Есть болезни, которые идеальны для ранней диагностики, в которых ранняя диагностика всё меняет. Допустим, рак шейки матки. 95% всех раков шейки матки происходят по одной причине — вирус папилломы человека. Есть унифицированная причина, есть маленький орган наружной локализации, и есть четко прослеженная линейность болезни. Вначале возникают дисплазии, потом рак in situ («на месте». — «Известия»), потом — инвазивный рак, который растет. Всё очень последовательно.
А вот рак молочной железы — это совокупность огромного количества разных болезней внутри одной железы. И они очень непохожи друг на друга. Причин возникновения рака молочной железы великое множество, и большинство из них мы вообще не знаем. А самое главное другое — рак молочной железы не растет так линейно, как рак шейки матки. Он может расти крайне медленно на протяжении десятков лет и не быть летальным вообще. А бывают раки, которые молниеносные, скорострельные. Но для большинства раков молочной железы неважно, какого размера опухоль будет выявлена — пять миллиметров или два сантиметра. Потому что она медленно растет и будет прекрасно вылечена хирургией, химиотерапией, гормонотерапией, лучевой терапией.
Поэтому убежденность в том, что нужно выявлять все виды рака на ранней стадии — заблуждение. Например, рак предстательной железы. Эта опухоль зачастую не является летальной у пожилых мужчин. Они умрут от другой болезни, например болезней сердца и сосудов. Зачем тогда им выявлять этот рак? А рак щитовидной железы — вообще кошмар. В Южной Корее самое большое в мире количество рака щитовидной железы. Потому что там прекрасная медицина, которая генерирует огромное количество раков щитовидной железы из-за хорошей диагностики. В итоге людям вырезают щитовидные железы, и они всю жизнь сидят на таблетках. А в Северной Корее медицина гораздо слабее. И раков щитовидной железы на два порядка меньше. При этом в обеих Кореях умирает от рака щитовидной железы одинаковое, очень малое количество людей. Это называется не эпидемия болезни, а эпидемия диагнозов.
Цитограмма опухолевых клеток меланомы (на экране) в лаборатории в Национальном медицинском исследовательском центре онкологии
— Но есть же виды рака, которые можно предотвратить ранней диагностикой?
— Да. Например, рак толстой кишки. Его можно выявить на ранней стадии, если делать пациентам анализ кала на скрытую кровь. Либо — колоноскопию раз в пять лет. Тогда мы просто будем удалять полипы, из которых может вырасти рак. Не из каждого полипа вырастет рак, но большинство раков вырастает из полипа. Но это должна быть массовая история, а она легко не получается. Потому что это технологически очень сложно — надо иметь центры, инфраструктуру, огромное количество эндоскопистов, анестезиологов, медсестер, логистику биопсий, врачей-патологов, оценивающих эти биопсии, и так далее. Но даже при наличии всего этого уговорить людей проверяться — очень непростая задача.
«Сегодня медицина очень многое может»
— И все же — как можно уберечь себя от рака?
— Мы мало чего можем предотвратить. Теоретически мы можем предотвратить огромное количество разных видов рака, если бросим курить. Мы можем предотвратить 80% раков легкого, одного из самых летальных раков. А также огромный процент раков мочевого пузыря, раков почки, раков гортани, раков пищевода, раков дна полости рта. Это всё раки, ассоциированные с курением. Я за то, чтобы запретили курение, потому что это жуткое бедствие с точки зрения онкологических заболеваний. Но запретить его невозможно. Получается, мы будем вынуждены бороться с раком еще много-много лет.
А есть еще раки, ассоциированные с вирусом папилломы человека. И есть вакцины от этого вируса. Это фантастическая вещь, которая должна быть абсолютно массовой. Прививать надо и девочек, и мальчиков, максимально рано. И даже те, кто уже начали половую жизнь, должны быть привиты. И даже взрослым это может помочь. Так мы можем на порядки уменьшить количество вирусно-ассоциированных раков. Я, например, всех своих старших детей привил давным-давно.
Сотрудница Свердловского областного онкологического диспансера в одном из новых операционных залов
— От чего еще можно защититься?
— Вирусные гепатиты. Сегодня существует потрясающее лечение вируса гепатита С. А если не лечить хронический гепатит С, то со временем будет цирроз, затем — рак. Гепатит С лечится. Гепатит В тоже лечится, хотя и немного сложнее. Но от гепатита В и прививка есть. Это тоже огромное поле, которое позволяет снизить риск рака. Дальше — избыточный вес. Известно, что у женщин с избыточным весом повышается риск рака эндометрия, рака молочной железы, рака толстой кишки. То есть люди с излишним весом тоже находятся в группе риска. Алкоголизм также повышает риск развития некоторых видов рака.
— Профилактика, разумеется, важна. Но и сама медицина ведь развивается? И сейчас лечат такие виды рака, которые еще 15–20 лет назад считались летальными.
— Онкология — это огромный мир, вселенная. Сейчас у нас, безусловно, фантастическое время с точки зрения понимания биологии болезней и возможностей лекарственного лечения. Для многих заболеваний уже подобрана таргетная терапия. Мы лучше понимаем, где работает иммунотерапия. И у нас существует большой спектр лекарств. Появился новый класс препаратов — назовем их «таргетные цитостатики». Это химиопрепараты, соединенные с моноклональными антителами, которые доставляют химиопрепараты прямо внутрь опухолевой клетки. Пока не для всех болезней есть подобные препараты, но их спектр каждый год расширяется. Возможности становятся все шире. Даже, казалось бы, старые вещи сегодня выглядят совершенно по-другому в комбинации с хирургией.
Медицинский работник наблюдает за показателями пациента, помещенного в модернизированный аппарат «Гамма-нож» в Центре радиохирургии НИИ СП имени Н.В. Склифосовского в Москве
— Когда произошел этот прорыв? За последние лет десять?
— А это непрерывный процесс. Иммунотерапия — это последние шесть-семь лет. Моноклональные антитела, конъюгированные цитостатиками, — началось лет 12–13 назад. А последние два года — это просто взрывной бум. Таких препаратов будет все больше и больше. И они абсолютно фантастические.
— Сейчас уже не так страшно заболеть раком?
— «Рак» звучит страшно. Но во многих ситуациях — это обычная болезнь, которая хорошо излечивается. Более половины впервые заболевших людей полностью выздоравливают. Тем, кого не удается вылечить, большинству удается значительно продлить жизнь и улучшить ее качество. Хотя, конечно, во многих случаях хотелось бы лучших результатов. Сегодня медицина очень многое может. И мне как врачу, естественно, хотелось бы помогать по максимуму, и для этого необходимо, чтобы медицину и научные исследования адекватно финансировали. В такой специальности, как онкология, без обеспечения современными технологиями и лекарствами добиваться хороших результатов практически невозможно.
