Скинуть по рублю: изменится ли финансирование здравоохранения в 2024 году
Обсуждается проект бюджета на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов. Одна из важнейших его частей — сфера здравоохранения. Опасения, что медицинский бюджет государства придется сокращать, не оправдались — в целом есть рост и по госгарантиям, и по общему финансированию отрасли в 2024 году. Потери есть — например, сокращены траты на развитие системы первичной медико-санитарной помощи. Тем не менее эксперты называют бюджет оптимальным в сложившихся условиях, но спорят о том, каким в принципе должно быть финансирование отрасли. Подробности — в материале «Известий».
Каким будет бюджет
Параметры финансирования системы здравоохранения в 2024–2026 годах обсуждали с министром здравоохранения Михаилом Мурашко на заседании комитета Госдумы по охране здоровья.
Глава Минздрава сообщил, что по госпрограмме «Развитие здравоохранения» в 2024 году предусмотрено финансирование в 1,329 трлн рублей (рост на 8%), в 1,343 трлн — в 2025-м и в 1,297 трлн — в 2026 году. Кроме того, на реализацию нацпроекта «Здравоохранение» отправят 289 млрд рублей в 2024 году, 282 млрд — в 2025-м и 177 млрд — в 2026-м.
Расходы на госпрограмму выросли особенно по отдельным позициям: например, по лекарственному обеспечению — на 33,9 млрд рублей в 2024 году (всего — 334,2 млрд рублей). Министр подчеркнул, что нет и никаких рисков снижения зарплат медработников, все обязательства по социальным выплатам и индексации зарплат сохраняются.
И.о. главы Счетной палаты Галина Изотова подчеркнула, что, несмотря на общий рост расходов, уменьшены ассигнования по целому ряду федеральных проектов — в особенности по развитию системы первичной медико-санитарной помощи (на 19,4%). Михаил Мурашко пояснил, что финансирование этого направления сдвинули вправо, при этом общая сумма заложенных средств не меняется: идет перераспределение финансов, задержек по проекту нет.
— Счетная плата также видит риски недостижения ряда показателей в 2023 году, и в первую очередь по обеспеченности населения необходимым числом медработников, — сказала Изотова на заседании.
Добавим, что не произошла индексация ассигнований, выделяемых на нацпроект «Здравоохранение», — относительно плановых показателей финансирование снижается. Например, остается на одном и том же уровне обеспечение программы по онкозаболеваниям. Меньше средств, чем планировалось, направят на переоборудование сосудистых центров, переоснащение онкологических отделений и т.д. Также депутаты заметили, что пока не заложены средства в плановый бюджет на внедрение новой системы оплаты труда в здравоохранении.
Тем не менее на заседании бюджет признали обоснованным, комитет поддержал его принятие в первом чтении.
Председатель комитета Госдумы по охране здоровья Бадма Башанкаев сказал «Известиям», что это только первый этап обсуждения раздела «Здравоохранение» в проекте федерального бюджета, идет этап сбора мнений по этому документу. В профсоюзе работников здравоохранения РФ также сообщили, что пока не готовы оценить параметры раздела «Здравоохранения» в проекте бюджета, — документ поступил совсем недавно, и специалистам предстоит понять, на какие позиции особенно стоит обратить внимание.
Оптимален в текущих условиях
Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ Лариса Попович замечает, что речь идет пока о федеральном компоненте бюджета здравоохранения.
— Отрасль финансируется из трех источников: из системы ОМС, из расходов бюджетов регионов и в незначительной части из федерального бюджета, — сказала она «Известиям». — Говорить о каких-то тенденциях в изменении финансирования здравоохранения, обсуждая только федеральный бюджет, было бы некорректно. Самое интересное будет, когда мы увидим бюджеты регионов в консолидированном виде. Тогда можно будет делать выводы. Я полагаю, что это произойдет только через месяц-полтора.
Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением Гузель Улумбекова замечает, что в общем по сравнению с 2023 годом государственные расходы на здравоохранение из всех источников возрастут на 12% (с 6 трлн рублей до 6,7 трлн), что покрывает уровень официальной инфляции предстоящего года (4,5%) и дополнительные объемы медицинской помощи, которые необходимы гражданам в новых регионах.
— Подушевой норматив на оказание бесплатной медицинской помощи по программе государственных гарантий возрастет на 14% (с 16,8 тыс. до 19,2 тыс. рублей), — сказала она «Известиям». — Другими словами, объемы бесплатной медицинской помощи не должны сократиться. Но и увеличения объемов помощи не произойдет, тем более что часть этих средств «съест» инфляция, которая в отрасли выше, чем в среднем по стране. Например, за год цены на медицинские изделия возросли почти на 50%.
Эксперт направления «Народный фронт. Аналитика» Константин Смирнов подчеркивает, что за последние годы расходы на здравоохранение в абсолютном объеме ни разу не снижались, а только росли: с 460 млрд рублей в 2018 году до 1,4 трлн рублей в 2023 году и 1,6 трлн рублей в 2024 году — даже на фоне пандемии.
— Проект бюджета в целом реалистичен, соответствует задачам, поставленным перед Минздравом и всей системой здравоохранения, и в нынешних условиях его можно считать удачным, — заметил профессор кафедры государственного и муниципального управления Финансового университета при правительстве РФ Юрий Шедько. — Но предусмотренный темп роста ассигнований на оплату труда работников федеральных государственных учреждений образования и науки (в 2024 году — на 9,8%, в 2025 году — на 6,8%, в 2026-м — на 6,4%) представляется недостаточным.
Медицинский директор сети клиник «Ниармедик» Сергей Касьянов замечает, что перед авторами проекта бюджета остро стоял вопрос разумного перераспределения средств, поэтому развитие инфраструктуры будет немного приостановлено из-за уменьшения затрат по федеральным проектам. Но в целом бюджет «позволит не ограничить права граждан на получение медицинской помощи».
Что означает сокращение средств
Говоря о сокращении плановых расходов на нацпроект, Юрий Шедько замечает, что отсутствие индексирования наблюдается уже два года.
— Но надо учитывать, что в той же сфере онкопомощи стало использоваться больше отечественного, менее дорогостоящего оборудования, инструментов и лекарств, — заметил он. — Ситуация не критична, эта сфера здравоохранения может работать на уже имеющихся мощностях. Здесь важно сохранить достигнутое.
Эксперт Центра федеральных, региональных и сетевых проектов ИУРР РАНХиГС Нинель Хан соглашается с объективным характером сокращения финансирования по ряду позиций, замечая, что, например, первичная помощь во многом тормозится не недостатком денежных ресурсов, а недостатком квалифицированного персонала.
— В Дальневосточном федеральном округе, например, регионы конкурируют между собой за каждого выпускника медицинского вуза: Чукотка пытается заполучить молодого специалиста и предлагает 2 млн рублей по программе «Земский доктор», а Сахалин поднимает планку до 5 млн рублей, — замечает она. — В большинстве регионов наблюдается дефицит как узких специалистов, так и терапевтов, педиатров.
Главной проблемы здравоохранения — увеличение оплаты труда медработников и выравнивание ее по регионам — бюджет не решает, соглашается Гузель Улумбекова. В то же время в сокращении ассигнований по нацпроекту, в том числе по федеральному проекту «Борьба с онкологическими заболеваниями», эксперт не видит большой проблемы — они не касаются объемов помощи, а с капитальными вложениями «можно повременить».
Константин Смирнов также подчеркивает, что главная проблема и в первичном звене, и в онкологической службе, и вообще во всей системе здравоохранения — дефицит медицинских кадров. Он приводит данные анкетирования граждан о качестве медицинской помощи в первичном звене здравоохранения, которое проводил «Народный фронт» среди 17,2 тыс. респондентов во всех регионах РФ: 61% опрошенных сталкивались со случаями, когда приема приходилось ждать более двух недель, а 41% — часто сталкивались.
В то же время, замечает он, развитие системы первичной медико-санитарной помощи предполагается и в 2024 году, несмотря на сдвиги в финансировании. В частности, будет запущена программа расширенного неонатального скрининга, продлена специальная социальная выплата работникам первичного звена здравоохранения, выделены дополнительные средства на закупку систем непрерывного мониторинга глюкозы для больных диабетом и т.д.
Вопрос ВВП
Зампред профсоюза работников здравоохранения РФ Михаил Андрочников замечает, что ничего особенного не ждет от бюджета, потому что в принципе считает финансирование недостаточным. По его мнению, бюджет должен быть примерно в два раза больше, чтобы соответствовать общемировой практике, когда финансирование отрасли здравоохранения составляет примерно 6–7% от ВВП, а не 3,5%, как в России. С ним согласна Гузель Улумбекова, которая указывает, что государственное финансирование здравоохранения следует довести как минимум до 5% ВВП.
— Это азбучная истина макроэкономики, по-другому не получится, — сказала она. — При этом каждый рубль, вложенный в здравоохранение, принесет не менее 6 рублей дохода в экономику страны путем развития других отраслей экономики, не говоря о сохраненных жизнях. В свое время именно поэтому в Японии отказались от сокращения государственных расходов на здравоохранение, а они там немалы — 10% ВВП.
Впрочем, Лариса Попович не соглашается с таким подходом в оценках бюджета здравоохранения. Она подчеркивает, что ВВП — очень диалектическая мерка, которая сильно отличается в разных странах.
— Внутри ВВП доля бюджета — то есть реальных денег, из которых финансируется здравоохранение, — может быть очень разной, — заметила она. — Например, в Болгарии 80% ВВП — это бюджет. В России бюджет — это 30–35% ВВП. Поэтому некорректно оценивать финансирование здравоохранения по этой метрике. Нужно использовать сравнительные показатели, например паритет покупательской способности.
Если говорить непосредственно о доле финансирования здравоохранения в бюджете, то она в разных странах варьируется от 7 до 14%. В России этот процент — около 10,5%, и он сохраняется на протяжении последних 30 лет, указывает эксперт.
— Другое дело, что наш бюджет небольшой в сравнении с тем же американским, — замечает Лариса Попович.
Она также подчеркивает, что на самом деле система здравоохранения финансируется из значительно большего числа источников, которые в консолидированном бюджете не учитываются: это параллельные системы здравоохранения различных министерств и ведомств, добровольное медицинское страхование, большой объем платежей от благотворительных фондов, краудфандинга и т.д.
