«Я бы пока взял паузу в вакцинации от ковида»
COVID-19, похоже, становится сезонной инфекцией, а вакцинирование от него можно отложить до того момента, пока не появится комбинированная прививка от гриппа и ковида, — такое мнение в интервью «Известиям» высказал главный кардиолог Минздрава, гендиректор НМИЦ им. В.А. Алмазова, академик РАН Евгений Шляхто. Он также сообщил, сколько случаев болезней сердца добавила эпидемия коронавируса, как пенсионерам уменьшить риск инфаркта во время занятия огородничеством на дачах, какая полнота безопасна для организма, а какая несет тяжелые последствия, перестанут ли сердечно-сосудистые заболевания быть главной причиной смертности и как будут работать кардиологи через 10 лет.
«Не надо рассчитывать на советы из интернета»
— Лето в этом году выдалось с сюрпризами: уже были и резкие перепады температур, и скачки атмосферного давления. Как это всё сказалось на числе инфарктов и обострений сердечных болезней?
— Сам по себе летний период сильно не влияет на заболеваемость и смертность. А вот экстремальные состояния — жара, повышение температуры, влажности, чрезмерные нагрузки, если мы говорим о пожилых людях, которые выезжают на дачу и занимаются там огородничеством, — это может влиять. Но летний период — безусловно, вызов. Общие рекомендации кардиологов на лето — не находиться на открытом солнце, не перегреваться, пить много воды, чтобы не было сгущения крови и повышения давления.
Пожилым людям, которые летом выезжают на дачи (а они нередко расположены вдали от медучреждений), самое главное — перед поездкой пройти профосмотр или диспансеризацию или хотя бы поговорить с врачом. Это нужно, чтобы понимать, какие есть риски, какие факторы могут привести к неблагоприятным событиям: повышению давления, нарушению ритма, обострению ишемической болезни сердца или нарастанию сердечной недостаточности.
— Если человеку стало плохо, как понять, что пора вызывать «скорую»?
— Должно насторожить появление новых ощущений, таких как сжимающая, давящая боль в грудной клетке, особенно если она сопровождается холодным потом, чувством нехватки воздуха, страхом смерти, какими-то необычными нарушениями ритма, которые приводят к слабости или к обморочным состояниям. Все эти симптомы, безусловно, являются основанием для вызова врача.
— Что можно сделать в ожидании «скорой»?
— Во-первых, если человек уже страдает каким-то заболеванием, нужно принять тот препарат, который ему помогает и который ему рекомендовал врач: нитроглицерин, успокоительное. В любом случае нужно безотлагательно вызвать «скорую» и поговорить с врачом. Не надо рассчитывать на помощь соседей и советы из интернета.
— В интернете можно найти советы по экстренной самопомощи при сердечном приступе — например, рекомендуют покашлять.
— Нет, это работает только в случае, если есть особые виды нарушения ритма — пароксизмальная тахикардия, при которой помогает даже не кашель, а попытка стимуляции вагуса (блуждающего нерва). Это можно сделать с помощью рвоты, натуживания — такие действия действительно могут привести к восстановлению ритма. Но это не подходит всем подряд — заболевание встречается не так часто, а при остальных нарушениях такие меры не действуют. Чаще встречаются приступы, связанные с ишемической болезнью сердца. При них лучше прилечь или найти удобное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, принять успокаивающие препараты. И вызвать врача.
«Магнитные бури влияют на тех, кто о них знает»
— Сейчас метеорологи говорят о том, что увеличивается активность солнца, что приводит к магнитным бурям. Как это влияет на сердечников?
— Магнитные бури влияют на тех людей, которые о них знают. Такого сильного влияния, чтобы мы могли видеть изменение числа сердечных сокращений, давления, нет. Но есть люди, которые становятся метеозависимыми, если слышат предупреждение о магнитной буре. В этом случае работает психологический фактор.
— То есть метеозависимость больше у людей в голове?
— В том числе, я бы сказал. Но есть люди, которые действительно чувствуют перемены погоды. Что такое изменение атмосферного давления? Это изменение давления внешней среды на тело, в том числе на циркуляцию крови. Поэтому существенные изменения атмосферного давления, конечно, влияют на людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Снижение венозного возврата может привести к обморочному состоянию и другим недомоганиям. Но небольшие колебания давления люди не чувствуют.
— А как влияет на организм изменение магнитного поля? Каков механизм этого действия?
— Есть люди, которые реагируют на перемены магнитного поля, но их не так много. В сердце происходит передача электрического сигнала, ионные токи. Что такое генерация потенциала действия в миокарде? Это изменение концентрации ионов (натрия, калия и кальция) вне и внутри клетки, как следствие — изменение распространения возбуждения. На состояние возбуждения и тонус клеток, конечно, влияет магнитное поле. Но если бы вам об этом не говорили, вы бы этого не ощутили.
— Вы считаете, что метеозависимых меньше, чем они о себе так думают?
— Я думаю, да. И исследования говорят о том, что метеозависимость в большей степени связана с информацией, которую люди получают. Эффект плацебо существует, он действует примерно в 25–30% случаев.
«Я бы пока взял паузу в вакцинации от ковида»
— Увеличила ли эпидемия COVID-19 число людей с хроническими заболеваниями сердца?
— Тут две истории: жизнь во время эпидемии и постковида. В первом случае ковид, вне всяких сомнений, увеличил число сердечных болезней. Но тут сказался набор факторов: прямое влияние вируса на миокард, на кровоток, на цитокиновую активность, на тромбообразование. У больных возникали миокардиты, тромбозы, и чего только не было. Действительно появились дополнительные случаи смерти. Нельзя исключить и влияние ограничений, которые сопутствовали COVID-19.
По прошествии полутора лет с окончания эпидемии можно сказать, что влияние вируса на заболеваемость сердечными болезнями и смертность от них оказалось существенным. В крупнейшем исследовании по изучению последствий COVID-19 со стороны сердечно-сосудистой системы в долгосрочном периоде, включившем более 150 тыс. пациентов с COVID-19 и более 5 млн пациентов группы контроля, было показано, что в течение первого года после перенесенной инфекции у пациентов повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Через 12 месяцев на каждую тысячу человек, перенесших COVID-19, наблюдается дополнительно 45 случаев любого сердечно-сосудистого события, 23 случая больших сердечно-сосудистых событий, 19 случаев аритмий, девять случаев тромбоэмболии, семь случаев ишемической болезни сердца, один случай сердечной недостаточности. Не так много на тысячу, но если вспомнить, что болели миллионы людей, то это становится проблемой.
Больше всего повлияли уханьский штамм и «Дельта». Они провоцировали тяжелые изменения в миокарде, тромбозы, воспалительные изменения, эндотелиальную дисфункцию, миокардиты.
В постковидном периоде увеличилось количество больных с нарушением углеводного обмена в виде предиабета и сахарного диабета II типа, которые являются факторами сердечно-сосудистого риска.
— Как на детях отразился перенесенный ковид?
— Первоначально считалось, что COVID-19 у детей протекает чаще всего в легкой и бессимптомной форме. Однако с течением времени и накоплением опыта стало очевидным, что новое инфекционное заболевание достаточно коварно и в отношении детского населения. Конечно, у детей осложнения со стороны сердца реже, чем у взрослых. Но есть свои особенности, как, например, поражение сердца в структуре педиатрического мультисистемного воспалительного синдрома (MIS-C).
При анализе MIS-C был выявлен интересный факт: он развивался как у бессимптомных детей, так и у детей с тяжелым течением COVID-19. Самые частые изменения при MIS-C, которые были описаны: артериальная гипотензия и шок в 20–100%, расширения коронарных артерий или аневризмы — в 6–24% случаев, аритмии — в 7–60%, дисфункция левого желудочка. Кроме того, на фоне COVID-19 у детей также может развиться миокардит, перикардит.
— Сейчас сердечники переносят ковид как простую инфекцию?
— В целом каких-то серьезных последствий мы сейчас не видим. Похоже, ковид становится сезонной инфекцией. Но надо помнить, что любая сезонная инфекция может закончиться пневмонией. Поэтому говорить о том, что это легкая простуда, я бы не стал.
— Рекомендуете ли вы сейчас вакцинироваться от коронавируса?
— Я бы пока взял паузу, нужно проанализировать ситуацию. Какой-то определенности сейчас в мире в этом отношении нет. Стоит вакцинировать людей из высоких групп риска — это пожилые и граждане с сопутствующей патологией. Если появится комбинированная вакцина от гриппа и ковида, то имеет смысл привиться.
«Сердечно-сосудистые заболевания не перестанут быть первыми»
— Снижается ли сейчас сердечно-сосудистая заболеваемость в России?
— У нас в этом выдающиеся результаты. Мы сами себе не поверили, когда посчитали статистику за 22-й год. Смертность получилась 570,6 случая на 100 000 населения. Это самый низкий показатель за 30 лет. На 10% ниже, чем в 2019 году. Случаев инфаркта миокарда стало меньше почти на 10%, инсультов — на 12,5%, ишемической болезни сердца — на 12%.
Кардиологи молодцы, федеральный проект «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» отработали если не на пятерку, то на четверку с плюсом. Программа диспансеризации запущена. Помощь с острым коронарным синдромом отлажена. Создаются новые региональные сосудистые центры. Созданы предпосылки для того, чтобы выявить всех больных высокого риска. Был еще один важный шаг — мы дали пациентам бесплатные лекарства.
— Когда сердечно-сосудистые заболевания перестанут быть первыми среди причин смертности населения?
— Наверное, этого никогда не будет, потому что люди живут дольше и в старших возрастных группах во всем мире фиксируют увеличение заболеваемости сердечно-сосудистой патологией.
Но сейчас больные стали получать очень эффективную современную терапию. Мы добавили для льготников — пациентов с сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, тромбозами — семь инновационных препаратов. И в течение года получили положительный результат. В целом благодаря хорошей лекарственной терапии смертность среди людей с определенными сердечными патологиями можно снизить на 50–60%.
— Насколько мы близки к пределу эффекта?
— Мы еще в начале, у нас есть запас.
— То есть мы еще можем снизить смертность?
— Можем значительно. Именно за счет групп высокого риска — процентов на 15–20.
«У ожирения очень много последствий»
— Сейчас идет эпидемия ожирения, и это явно проблема для кардиологов. Какова корреляция сердечных болезней со статистикой ожирения?
— Прямая. И здесь много факторов. Есть люди, у которых излишний вес относительно здоровый, в основном скапливается подкожный жир. Проблемной становится та категория полных, у которых произошла трансформация подкожного ожирения в висцеральное, то есть произошло отложение жира в органах: в области перикарда, в печени, поджелудочной железе, в области почек. Происходит быстрое нарастание всех нарушений, связанных с инсулинорезистентностью, повышением уровня холестерина, изменением профиля липидов, повышением уровня воспаления, цитокинов — этот ком начинает катиться.
— А как можно понять, у тебя жир еще на животе или уже на органах?
— МРТ, ПЭТ, КТ позволяют посмотреть жир в перикарде. А его количество оценивает искусственный интеллект.
— Что происходит с сердцем при избыточном весе?
— Во-первых, набор веса — это повышение артериального давления. Формируется артериальная гипертензия со всеми негативными последствиями — это гипертрофия миокарда, жесткость сосудов. Во-вторых, это нарушение липидного обмена. Повышается активность гормонов, которая приводит к субклиническому воспалению на уровне формирующихся бляшек, эндотелия. Меняется профиль микроРНК, которые способствуют развитию фиброза в миокарде, а это приводит к нарушениям ритма сердца, сердечной недостаточности — у ожирения очень много последствий. В том числе нейродегенерация, за которой следует деменция.
— Но все-таки можно быть немного полнее нормы без таких страшных последствий? Насколько?
— Можно, почему нельзя. Но когда индекс массы тела больше 28–30 кг на метр квадратный, то это уже основание для того, чтобы беспокоиться.
— Какие научные разработки в ближайшем будущем сильно помогут кардиологам?
— Сейчас на основе генетики, эпигенетики формируются огромные датасеты. Благодаря искусственному интеллекту разрабатываются полигенные шкалы риска. Человек в ближайшем будущем будет иметь представление о рисках развития нарушений ритма работы сердца, артериальной гипертензии и других патологий. Мы переходим на парадигму лечения на основе данных. Сегодня система медпомощи опирается на фрагментированные данные, мы в стационаре используем только 3% данных о пациенте. 97% не используется. А если у нас будут постоянные данные о пациенте, то мы будем точно знать, на какой срок назначать ему препараты. И сокращать их прием при низком риске, избегая побочных эффектов.
Второе направление очень активное, связано с технологиями редактирования генома. Мы ожидаем, что в ближайшем будущем это придет в клинику.
— Мы говорим о десятилетиях или все-таки это произойдет в пределах 10 лет?
— Я думаю, что в пределах 10 лет, конечно. Всё развивается очень быстро.
