Не в службу: из закона хотят убрать понятие «медицинская услуга»
В комитете по охране здоровья Госдумы обсуждают законопроект об уходе от понятия «медицинская услуга» в пользу термина «медицинская помощь». Депутаты хотят избавить врачей от риска угодить под уголовную статью. К чему приведет смена понятий в российском здравоохранении и нужно ли защищать медработников от ответственности — в материале «Известий».
Для чего убирать понятие «услуга»
О разработке законопроекта рассказал глава комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Хубезов. По его словам, поправка должна убрать из закона понятие «медицинская услуга». Это позволит оградить медработников от применения к ним ст. 238 УК РФ «Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Хубезов добавил, что нововведение одновременно повысит статус врача.
— Мы оказываем медицинскую помощь, а не услугу, — сказал он.
В аппарате депутата отказались комментировать «Известиям» законодательную инициативу до тех пор, пока не будет позиции правительства по этому вопросу.
В Минздраве «Известиям» заявили, что сейчас вопрос декриминализации медицинских работников «обсуждается как медицинским, так и юридическим экспертным сообществом с целью учета различных позиций и дальнейшей проработки правового регулирования».
Статья 238 УК РФ применяется в очень многих сферах и полностью звучит как «производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Врачи под эту статью тоже неоднократно подпадали. В апреле, например, сообщалось, что в Приморье два врача-терапевта предстанут перед судом по обвинению в смерти пациентки с заболеванием сердечно-сосудистой системы из-за неправильного лечения. Речь там шла о смерти 45-летней женщины в январе 2018 года, которой поставили неправильный диагноз. По ч. 2 ст. 238 УК РФ медикам грозит до шести лет.
В феврале сообщалось, что в Санкт-Петербурге медсестра, которая проходит по делу о гибели семи пациентов консультативно-диагностического центра № 1, попыталась покончить с собой. Там дело ведут по ч. 3 ст. 238 УК РФ, то есть деяния, «повлекшие по неосторожности смерть двух или более лиц», а это уже срок лишения свободы до 10 лет. В конце июля Советский районный суд города Улан-Удэ осудил врача анестезиолога-реаниматолога по ч. 2 этой статьи на четыре года лишения свободы с компенсацией морального вреда по 1 млн рублей в пользу каждого из родителей по делу о смерти четырехмесячного ребенка.
Авторы законодательной инициативы полагают, что после исключения из законодательства слова «услуга» исчезнет и возможность возбуждения уголовной статьи по этому делу.
Поможет ли терминология в декриминализации
Руководитель юридической службы Национальной медицинской палаты (НМП) Лилия Айдарова заметила, что НМП уже более пяти лет выходит с инициативами об исключении термина «медицинская услуга» из закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Несколько раз предложения направлялись в Минздрав, Госдуму, правительство.
— Разграничение медицинской помощи и сервисных, бытовых услуг, которые могут оказываться по желанию пациента за дополнительную плату и которые не являются медицинской помощью, но могут быть дополнительными к ней, например предоставление более комфортной палаты, позволит исключить применение к медицинским работникам ст. 238 УК РФ за преступления, связанные с осуществлением профессиональной деятельности, — сказала она «Известиям».
Она поясняет, что самой распространенной по отношению к медработникам является ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности), а ст. 238 УК РФ — самой жесткой. У нее наибольшие сроки, под которые можно подпасть, и срок давности преступлений, как у тяжкой статьи, — 10 лет. Единичные примеры лишения свободы в отношении врачей, говорит она, связаны как раз со ст. 238 УК РФ.
Однако не все согласны с тем, что эта мера позволит уберечь врачей от обвинения по ст. 238. Так, президент Лиги защиты врачей Семен Гальперин замечает, что медицинскую услугу медработник как раз не оказывает — ее оказывает медучреждение, и статья может применяться только к должностному лицу, руководителю учреждения.
— Вопрос — не в законе, а в волевом решении. Необходимо окончательно прекратить кампанию преследования врачей, а не временно тормозить ее в тяжелые периоды, — сказал он «Известиям».
Медицинский адвокат Алексей Горяинов замечает, что хотя ст. 238 действительно применяется правоохранителями в отношении медицинских работников, первая часть еще с 2019 года была де-факто декриминализирована постановлением пленума Верховного суда РФ. Вторая часть действительно применяется.
— Нужно пресекать случаи неверного вменения состава и обращать на это внимание в обществе. Главное — надо понять: чтобы врач попал под санкцию ст. 238 УК РФ, он умышленно должен был нарушать обязательные правила, что привело к тяжким последствиям для пациента, — сказал он «Известиям».
Он подчеркивает, что изменение регулирования по этой статье может сильно повлиять на безопасность пациента, так как из-под мер уголовного-правового характера полностью выйдут организаторы и руководители частного медицинского бизнеса, а не врачи.
— Полагаю, что эту инициативу выгодно лоббировать частному медицинскому бизнесу для упрощения своей деятельности, полностью выведя свой бизнес из-под действия закона о защите прав потребителей, — заявил адвокат. — Более того, пациенты потеряют возможность взыскания штрафов, неустоек и реализации иных прав при доведении этой инициативы до конца, даже включая сроки ответа на претензию, которые вырастут втрое.
Депутат совета депутатов муниципального округа Пресненский ЦАО Москвы, врач МНИОИ им. П.А. Герцена Дмитрий Юдин в свою очередь считает, что нужно стараться вывести врачей из-под действия ст. 238.
— В разговоре с потенциальными молодыми специалистами фактор риска попасть на скамью подсудимых опережает все прочие, — замечает Юдин.
Какие статьи останутся врачам
Алексей Горяинов поясняет, что в случае исключения ответственности врачей по ст. 238 останутся такие основания, как 118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), 109 (причинение смерти по неосторожности), 293 (халатность), 125 (оставление в опасности) и ряд других статей.
— Иными словами, останутся по большей части статьи, которые предусматривают конкретную ответственность лечащего врача, а главного врача, руководителя медицинской организации, — нет, — подчеркнул он. — За исключением 293, но в частных организациях должностных лиц нет априори и халатность им вменена быть не может.
Медицинский юрист Ольга Иванова также обращает внимание на то, что срок исковой давности привлечения к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 238 УК РФ — 10 лет, а по ст. 118 и 109 УК РФ — всего два года.
— Поэтому пока пациенты отойдут от горя, соберут все документы, пройдут все судебно-медицинские экспертизы, срок исковой давности выходит, и врач избегает наказания, — сказала она «Известиям». — Мне ближе точка зрения, что ответственность врачей необходимо больше переносить в административную плоскость, ведь иной раз пациенту достаточно просто признания вины со стороны врача.
По ее мнению, административная ответственность в этой ситуации должна была бы предусматривать весомые штрафы. Кроме того, Иванова полагает, что по ст. 109 и 118 необходимо изменить срок исковой давности, а также пересмотреть выплаты по возмещению морального вреда.
Как защитить врача
Председатель профсоюза работников здравоохранения РФ Анатолий Домников считает, что защитить врача могло бы закрепление порядка, по которому медицинское сообщество получит право оценивать, была ли вина врача или медучреждения в том или ином инциденте.
— Поставьте себя на место любого врача. Например, к нему поступил экстренный больной, врач клинически понимает, какое у него заболевание, но без должных лабораторных подтверждений — рентгена, МРТ — не может выполнять какую-то манипуляцию, потому что в случае ошибки его осудят, — говорит Домников. — Ему проще сказать, что он не мог принять этого решения, потому что «не имел достаточного количества данных». Пациент умирает потому, что врач боялся за себя.
Член СПЧ, президент Всероссийской ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова замечает, что в России вообще есть проблема отсутствия оценки качества медицинской помощи. В случае с онкологическими пациентами это может быть оценка качества оказания помощи на этапе верификации, то есть насколько правильно врачи выполнили все методики, с первого ли раза, не было ли ошибок и повторов, в нужном ли объеме.
— То же самое с этапом лечения: насколько достигнут результат терапии и так далее, — сказала она «Известиям». — Вот эта оценка сейчас вообще отсутствует. Пока мы, наверное, не достигли того уровня экспертизы, когда можно было бы действительно оценить качество лечения пациента.
Ольга Иванова указывает, что важно понять, нужно ли на самом деле врача защищать от пациента, потому что часто «врачи завалены бумажной работой и на прием пациента выделено всего 12 минут», а отрасль в целом испытывает кадровый голод, и пациенты в этом не виноваты.
Алексей Горяинов в свою очередь подчеркивает, что российское законодательство «является одним из лучших в части защищенности врача».
— Врача невозможно без санкции уголовного суда лишить права заниматься профессиональной деятельностью в отличие от многих развитых стран, где за нарушения, установленные самим профессиональным сообществом, врач может лишиться права на практику как на определенное время, так и бессрочно, — сказал он.
Врач Дмитрий Юдин считает, что нужно исключить любую формулировку, где медик фигурирует как криминальный элемент. Лилия Айдарова из НМП считает, что подходы к наказанию должны быть гуманными, так как «вряд ли медицинские работники, совершившие неосторожное преступление, являются настолько опасными для общества, чтобы лишать их свободы».
Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), МВА по организации здравоохранения школы общественного здоровья Гарвардского университета Гузель Улумбекова подчеркивает, что, говоря о декриминализации здравоохранения, нужно иметь в виду не снижение ответственности врачей, а «создание нормальных условий для их работы».
— Сегодня в отрасли существенный дефицит медицинских кадров, особенно выраженной в первичном звене, — рассказала она «Известиям». — Минздрав оценивает этот дефицит в амбулаторном звене в 25 тыс. медицинских работников. А если считать по установленным по нормативам, то врачей участковой службы в 1,5 раза меньше, чем необходимо, фельдшеров — в два раза меньше.
Одна из причин — в потребительском отношении общества к очень сложному, ответственному и опасному труду медиков, который называют не помощью, а услугой, сказала Улумбекова. Она заметила, что не в лучшем положении находятся и преподаватели медицинских вузов и сестринских колледжей, от которых зависит качество подготовки специалистов для системы здравоохранения.
Повысит ли отказ от «услуги» престиж врача
Анатолий Домников отмечает, что медицинское сообщество давно подчеркивает, что появление слова «услуга» в их деятельности неприятно.
— С точки зрения пациента ничего не изменится, а вот с точки зрения самоуважения медицинских работников это важно, ведь термин неправильный: мы лечим, а не оказываем услугу. Кроме того, если разбить лечение любого заболевания на этапы, то окажется, что в нем будут задействованы несколько специалистов и десятки, а то и сотни услуг, — считает он.
Ирина Боровова также согласна, что важно вернуть понятие «медицинская помощь» с моральной точки зрения. С идеей заменить понятие «услуга» термином «помощь» в целом согласны все напрямую связанные с учреждениями здравоохранения опрошенные эксперты.
