Палочки в колеса: по России распространяется неуязвимый туберкулез
Доля зараженных нечувствительными к антибиотикам микобактериями туберкулеза в России за последние 10 лет выросла вдвое и превысила 30% от всех новых случаев болезни, сообщили «Известиям» в центральном профильном НИИ. Большая часть таких пациентов заражена штаммами ветви W148 — ее микобактерии неуязвимы для 11 видов антибиотиков. Это позволяет им выживать в популяции и заражать большее количество людей. Основная сложность в борьбе с устойчивыми к препаратам штаммами в том, что резистентность к новым лекарствам вырабатывается очень быстро. По словам специалистов, единственный способ выиграть эту гонку — строго контролировать лечение всех зараженных, «добивая» бактерию в каждом организме.
Бесстрашные бактерии
Международная команда ученых с участием специалистов Практической школы высших исследований в Париже провела генетическое исследование свойств микобактерий туберкулеза (палочек Коха), которые относятся к ветви W148, наиболее распространенной в России, странах Восточной Европы и Центральной Азии. W148 считается чемпионкой по количеству и скорости приобретения мутаций, которые формируют множественную или широкую лекарственную устойчивость (МЛУ и ШЛУ) к антибиотикам. Анализ 720 образцов с возбудителями болезни из 23 стран показал их резистентность к 11 видам лекарств. Также практически во всех микобактериях группы были обнаружены изменения генома, которые делают их сверхзаразными.
«Выдающейся генетический арсенал этих часто встречающихся и устойчивых к лекарствам штаммов — серьезный вызов, который ставит под сомнение успех новых подходов к борьбе с резистентностью к антибиотикам», — пишут ученые в статье в журнале Nature.
По международной классификации все препараты против туберкулеза делятся на три группы. В первую входят лекарства с самой высокой эффективностью против возбудителя болезни, во вторую — со средней и в третью — с низкой. Если бактерии туберкулеза оказываются устойчивыми к медикаментам первой группы, то в терапию добавляют лекарства из второй. Если не помогают и они, то из третьей. Нечувствительность бактерий к медикаментам первой группы называют множественной лекарственной устойчивостью. Если возбудитель инфекции кроме этих лекарств невосприимчив еще хотя бы к одному из препаратов второй группы и одному из третьей, тогда это уже широкая лекарственная устойчивость.
Лечение больных туберкулезом с МЛУ и ШЛУ представляет серьезную проблему. Препараты, которые используют для этого, примерно в половине случаев могут вызывать тяжелые побочные явления, что вынуждает врачей прерывать терапию, которая может продолжаться до двух лет, указано в статье.
Главный внештатный специалист фтизиатр Минздрава России Ирина Васильева сообщила «Известиям», что в нашей стране более четверти впервые выявленных больных с туберкулезом заражаются микобактериями с множественной лекарственной устойчивостью. Из них большинство заражены именно штаммами ветви W148, которые знакомы российскими специалистам более 20 лет.
— Динамика лекарственной устойчивости среди впервые выявленных случаев заболеваний ежегодно нарастает, — сказала Ирина Васильева. — Пациенты, у которых чувствительный ко всем препаратам туберкулез, быстрее вылечиваются, у них болезнь редко переходит в хроническую форму, и они меньше заражают других. Пациенты же с лекарственной устойчивостью тяжелее поддаются лечению, болезнь у них часто переходит в хроническую форму.
Исследование, результаты которого опубликованы в Nature, показало, что все без исключения штаммы W148 не чувствительны к изониазиду, а более 93% — к рифампицину. Эти два препарата составляют первую группу терапии. Также ученые обнаружили в геноме бактерий мутации, делающие их резистентными еще к девяти видам наиболее распространенных лекарств от туберкулеза. Новейшие препараты деламинид и бедаквилин оказались единственными, к которым пока не потерял чувствительность ни один штамм ветви W148.
Российская ветвь
Как сообщили «Известиям» в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза, доля пациентов с МЛУ выросла в России за последние 10 лет почти в два раза — с 17,1 в 2010 году до 30,8% в 2021-м, несмотря на снижение общего количества больных в России. Увеличилось и число больных с ШЛУ. Если в 2019 этой формой были заражены 20,8% инфицированных туберкулезом с устойчивостью к антибиотикам, то в 2021-м уже 22,3%. Эти данные актуальны и в этом году.
— В целом в России превалируют микобактерии так называемой пекинской сублинии, 25% которой составляют штаммы W148. В тех частях страны, куда стекаются миграционные потоки, доля зараженных бактериями этой ветви все время растет, — сообщили в НИИТ.
Также в ЦНИИТе подтвердили, что W148 можно назвать чемпионкой по скорости формирования устойчивости к антибиотикам. Так, например, нечувствительность к линезалиду (один из терапевтических препаратов) у штаммов этой ветви зафиксировали уже в 2006 году, спустя совсем короткий отрезок времени после разработки лекарства.
Если лечение не контролируют или больной не соблюдает полноценную схему приема препаратов или прерывает его, то резистентность вырабатывается быстро. Если лекарства прекращают поступать в организм в необходимой комбинации и необходимом количестве, то микобактерия сразу же начинает вырабатывать устойчивость к препаратам, рассказала Ирина Васильева. Таким образом, число лекарств, к которым они чувствительны, значительно уменьшается.
— Новые мутации у бактерий туберкулеза происходят при неадекватном лечении, которое бывает очень часто, — сказал заведующий лабораторией фармакогеномики Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН Максим Филипенко. — Когда мы не добиваем бактерию, у нее возникает время адаптироваться к лекарству. Считается, что W148 более склонна к мутациям — на 20%, однако много это или мало, сказать нельзя. В реальной жизни мы не знаем, что приводит к изменениям — принадлежность к какому-то генотипу, особенности пациента или особенности лечения. Поэтому, чтобы резистентность не возникала, нужно не выявлять конкретный штамм, который вызвал болезнь, а правильно лечить.
Вероятность, что рано или поздно микробактерия туберкулеза потеряет восприимчивость пока еще к эффективным современным лекарствам, очень высока, считает главный внештатный детский аллерголог-иммунолог Минздрава Московской области Андрей Продеус.
— Вопрос, потеряет ли микобактерия туберкулеза чувствительность к новейшим лекарствам, связан с естественным отбором. Любой микроорганизм хочет выжить. Обходить новые препараты сложнее, но в любом случае микобактерия умеет это делать и справляется с задачей неплохо, — сказал Андрей Продеус.
Несмотря на существование множества лекарств и постоянную работу над новыми препаратами, окончательная победа над палочкой Коха остается делом будущего, уверены специалисты.
