«Из-за COVID-19 стало больше осложнений во время беременности»
Средний возраст женщин, которые рожают первого ребенка, составляет в России 29 лет. А у москвичек — 35 лет. Из-за этого они всё чаще прибегают к ЭКО, чтобы забеременеть — в год только по ОМС проводят свыше 80 тыс. таких процедур. Об этом «Известиям» рассказал директор Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии, главный внештатный специалист Минздрава по акушерству Роман Шмаков. Какие болезни можно лечить внутриутробно, как пандемия COVID-19 повлияла на беременных женщин и новорожденных детей и почему молодеют онкозаболевания — в интервью «Известий».
«Важно сохранить репродуктивный потенциал»
— Каков уровень пренатальной хирургии в России? Что мы уже можем лечить у плода, а на что пока медицина не готова?
— Сейчас в России идет активное развитие фетальной (внутриутробной) хирургии. В этом вопросе мы практически не отстаем от западного мира по тем проблемам, которые мы можем решать внутриутробно. Фетальная хирургия применяется прежде всего для лечения Spina bifida — повреждения спинного мозга. При этом диагнозе без хирургического вмешательства,смерть наступает в половине случаев, а из выживших около 80% имеют серьезные нарушения здоровья и инвалидность. Внутриутробная операция позволяет этого избежать. Оперируют женщину на 25–26-й неделе беременности, и, безусловно, это достаточно сложный процесс.
Каждый такой случай уникален. Внутриутробные операции проводятся открытым способом. Мы делаем небольшой разрез на матке (около 5–6 см), через который нейрохирурги закрывают дефект позвоночника у плода. Недавно мы проводили очередную такую операцию. Сложный оказался случай — был высокий риск отслойки плаценты и кровопотери. В итоге пациентка доносила беременность и родила здорового ребенка.
Всего с 2018 года в нашем центре проведено 20 таких операций. Всем детям мы сохранили двигательную функция, все могут ходить.
— Что еще мы умеем лечить у плода?
— Можем, например, при монохориальной двойне (разновидность многоплодной беременности, при которой оба эмбриона питаются от одной плаценты. — «Известия») прижигать сосуды, чтобы сбалансировать потребление питательных веществ обоими плодами. Без операции один из плодов является донором, а другой — реципиентом; один потребляет много, другой — мало. Страдают от этого оба плода. У нас большой опыт: за всё время в Центре проведено 270 подобных операций.
Также мы можем еще до рождения ребенка провести коррекцию диафрагмальной грыжи. Это тяжелый порок, при котором органы брюшной полости, в том числе печень, переходят в грудную полость. От этого легкие поджимаются и при рождении у детей возникает дыхательная недостаточность. Если провести внутриутробную коррекцию, то прогноз выживаемости у этих детей значительно выше.
— Вы сказали, что мы не хуже западных стран. А в чем мы лучше?
— В последние годы мы быстро развиваемся, у нас есть впечатляющие результаты по многим направлениям. С 2015 года мы начали хирургически лечить врастание плаценты. Это очень тяжелая патология, оборотная сторона неуклонного роста числа кесаревых сечений, можно сказать, эпидемия XXI века в акушерстве. Кесарево сечение в ряде случаев оборачивается тем, что плацента врастает в рубец, прорастает в матку и проникает в мочевой пузырь. В таких случаях риск массивной кровопотери, последующей материнской заболеваемости и даже смертности крайне высок. В США это самая частая причина удаления матки (гистерэктомии). Мы обогнали Штаты в том, что создали уникальную российскую технику операции, которая позволяет не только минимизировать кровопотерю, но и сохранить матку, а значит, и репродуктивный потенциал, что очень важно. В России одна из первых задач в акушерстве — повышение рождаемости.
— Как пандемия COVID-19 сказалась на здоровье будущих мам, на новорожденных?
— Последствия пандемии есть. COVID-19 изменил структуру материнской заболеваемости. Во-первых, увеличилась частота преэклампсии — заболевания, которое встречается только во время беременности и характеризуется повышением давления. Также увеличилось количество инсультов и инфарктов в популяции, возросла частота тромбозов, тромбоэмболий, в том числе и у беременных. Из-за перенесенного COVID-19 стало больше осложнений во время беременности.
Увеличилось ли количество пороков? Нет. Возросло ли число осложнений при беременности? Да, осложнений стало больше. Будет ли больше последствий для детей? Да, будет. Такая инфекция не может пройти просто незаметно и безболезненно.
И здесь мы снова повторяем: лучший способ защитить маму и ребенка от этого — сделать прививку еще на этапе подготовки к беременности. Если не успели подготовиться, прививку можно и нужно сделать во время беременности в соответствии с рекомендациями Минздрава России. Даже в нынешних условиях снижения заболеваемости важно пройти вакцинацию. Это действительно спасает жизнь.
«Средний возраст первородящей в России – 29 лет»
— Насколько сейчас распространена процедура ЭКО? Увеличивается ли число женщин, которым она показана?
— Да, увеличивается. Когда я учился в школе, девушка рожала в 18–20 лет — это было нормально. А когда рожала в 40 лет — это было страшно. Сейчас всё изменилось. В 16, 18, 20 лет никто не рожает. Может быть, в деревнях еще бывает такое, но в мегаполисах это редкость. Каждая девушка хочет сделать карьеру и лишь после 35 лет задумывается о беременности. Сейчас средний возраст беременной женщины, в Москве — 35 лет. Но бывают пациентки и 55 лет, и почти 60-летняя была женщина, которая сделала у нас ЭКО и родила.
Противники ЭКО говорят, что дети рождаются нездоровыми, но дело не в процедуре. Дело в том, что возраст будущей мамы обычно сопровождается грузом накопленных хронических заболеваний.
В год в России проводят около 80 тыс. процедур ЭКО по ОМС. Но у нас очень много частных клиник, которые оказывают такие услуги. В них невозможен контроль, и это большая проблема. Есть случаи материнской смертности, к сожалению, именно из-за того, что неправильно сделана процедура ЭКО в частных клиниках. Но если всё делать грамотно и под контролем, то эта процедура позволяет бездетной паре родить ребенка. Это очень правильно.
— Вы сказали, что в Москве средний возраст роженицы — 35 лет. А каков этот показатель в среднем по России?
— Средний возраст первородящей женщины в России — 29 лет.
— А с отцами какая история? Их возраст и продуктивность за последние годы как-то изменились?
— Здоровье мужчин, тем более с возрастом, меняется. Отцами теперь тоже становятся позже, чем раньше. Тяжелые стрессовые нагрузки, работа и вредные привычки — всё это влияет на репродуктивный потенциал. Около половины пар, идущих на ЭКО, делают это из-за «мужского фактора». То есть проблемы далеко не всегда есть только у женщины.
«В 90% случаев пролонгировать беременность при онкологии возможно»
— Какие патологии сейчас наиболее распространены у планирующих беременность?
— Сейчас, к счастью, у молодежи изменились приоритеты. Молодые люди стараются вести здоровый образ жизни. Уже не модно употреблять алкоголь и, наоборот, модно следить за собой и ходить в спортклуб. Это хорошо. Мы не пошли по американскому типу, где большой проблемой является метаболический синдром, связанный с ожирением и сахарным диабетом.
У нас же самой большой проблемой является то, что мы мало пропагандируем приоритет семьи. Почему не хочет рожать девушка или молодая женщина до 30? Потому что она боится, что ее бросит партнер. Или она боится, что не прокормит своего ребенка. Нам очень нужна мода на семейные традиции и безоговорочную ценность ребенка, несмотря на все трудности, которые могут встретиться на жизненном пути. Здесь многое зависит от воспитания в семье.
— Какие болезни сейчас молодеют?
— Злокачественные заболевания. К сожалению, молодеют и рак шейки матки, и рак молочной железы. Очень много стало меланом, что, во многом связано с тем, что мы не привыкли к такому солнцу, не умеем безопасно загорать.
— При планировании беременности какие факторы нужно учитывать? Как защитить мать и ребенка?
— Здесь два момента. Во-первых, нужно делать скрининг на онкозаболевания как до, так и во время беременности. Сейчас, к счастью, всем беременным женщинам делают цитологический скрининг на рак шейки матки — самое распространенное онкологическое заболевание репродуктивных органов. Перед беременностью обязательно нужно проводить осмотр акушера-гинеколога, ультразвуковое или маммографическое исследование (в зависимости от возраста) и цитологический скрининг на рак шейки матки. Эти обследования внесены в стандарт оказания медицинской помощи.
Если же во время беременности диагностируется онкозаболевание, то тут очень важно оценить возможность сохранения плода. Я вас уверяю, в 90% случаев пролонгирование беременности при этом возможно. Через нас прошла почти тысяча пациенток с онкозаболеваниями, а прервали беременность мы лишь пяти-шести.
Во время беременности можно проводить противопухолевое лечение многих заболеваний. Активно проводится хирургическое лечение ряда заболеваний, например, рака молочной железы, яичников и др. Полихимиотерапию также можно применять во время беременности, причем без существенного вреда для ребенка при онкогематологических заболеваниях, раке молочной железы и шейки матки.
