«К нам поступает более 1,8 млн обращений граждан в год»

В недавнем отчете Счетной палаты РФ отмечено, что система защиты прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС) пока еще далека от совершенства. Специалисты Счетной палаты рекомендуют наделить правом оказывать юридическую и информационную поддержку такого рода страховые медицинские организации (СМО). И подвижки в этой области уже имеются. О работе СМО в рамках действующего законодательства «Известия» поговорили с генеральным директором компании «СОГАЗ-Мед» Д.В. Толстовым.

— Дмитрий Валерьевич, какая работа ведется компанией по защите прав застрахованных? С какими вопросами или проблемами россияне могут обратиться в СМО?

— «СОГАЗ-Мед» проводит планомерную работу по защите прав застрахованных в сфере ОМС и фиксирует итоги такой деятельности в увеличении доверия, которое отражается стабильным ростом количества обращений граждан в нашу компанию. При этом мы не останавливаемся, работаем над дальнейшим повышением уровня информированности россиян о том, чем для них могут быть полезны СМО. А вопросы, с которыми к нам обращаются застрахованные, самые разные. В целом они связаны с оказанием медпомощи в системе ОМС — работой медицинских организаций, обеспечением полисами ОМС, содержанием программы госгарантий, получением медпомощи как на территории страхования, так и за ее пределами, взиманием денежных средств за ту медпомощь, которая должна быть оказана бесплатно, сроками ожидания того или иного вида медицинских услуг. Во время пандемии прибавились вопросы по организации оказания медицинской помощи больным с новой коронавирусной инфекцией, вопросы вакцинации и реабилитации после перенесенного COVID-19.

— Какие застрахованные более активные в запросе на такие консультации?

— Компания «СОГАЗ-Мед» работает в 56 субъектах Российской Федерации и в городе Байконуре в Казахстане. Больше всего обращений мы фиксируем в Москве, Санкт-Петербурге и Московской области. При этом, оценивая количество жалоб на 100 тыс. застрахованных, мы можем отметить наибольшую активность жителей Москвы, Мурманской и Новосибирской областей. Через обращения и жалобы мы можем понять, с какими трудностями сталкиваются наши застрахованные в регионах и, конечно, предпринять все, что в наших силах, чтобы им помочь. Например, взимание денежных средств — это то, что часто волнует жителей Рязанской области и Республики Калмыкии, а по оказанию медпомощи больше всего обращений на 100 тыс. застрахованных мы получаем из Амурской, Новосибирской и Ростовской областей.

На обращения, поступающие в компанию, отвечают либо сотрудники контакт-центра (страховые представители первого уровня), либо специалисты, работающие с письменными обращениями, которые имеют медицинское образование и прошли дополнительное обучение для страховых представителей второго уровня, или врачи-эксперты, являющиеся страховыми представителями третьего уровня. Все зависит от вопроса и его содержания по сути.

— А чаще всего обращаются за консультацией или с жалобами? Всегда ли жалобы обоснованы?

— В период пандемии коронавирусной инфекции все проблемы доступности и качества оказания медицинской помощи обострились, поэтому застрахованные стали активнее обращаться в «СОГАЗ-Мед» за защитой своих прав. Так, в 2021 году количество обращений выросло по сравнению с 2020 годом почти на 13%. Количество жалоб на оказание медицинской помощи увеличилось на 25%. А обоснованных жалоб стало больше на 20%. На основании письменных обращений граждан мы проводим контрольно-экспертные мероприятия в медицинских организациях. В случае выявления нарушений при оказании медицинской помощи обращение признается обоснованной жалобой и к медицинским организациям применяются финансовые санкции.

По результатам контроля в адрес медицинских организаций направляются письменные уведомления о восстановлении нарушенных прав застрахованных лиц. В 2021 году из полученных компанией жалоб обоснованными признаны 74%. Это серьезный показатель, но для того мы и работаем, чтобы защищать права застрахованных. Наибольшее количество обоснованных жалоб поступают в СМО по вопросам качества оказания медицинской помощи, организации работы медицинских учреждений, взимания денежных средств за лекарственные препараты в период стационарного лечения, отказов и нарушения сроков в оказании медицинской помощи.

В случаях, когда не удается разрешить споры в досудебном порядке, компания оказывает сопровождение застрахованным при судебном урегулировании в качестве третьего лица.

В 2021 году при участии «СОГАЗ-Мед» сумма возмещения ущерба нашим застрахованным составила 100,5 млн рублей. Доля обоснованных жалоб, урегулированных в досудебном порядке в интересах застрахованных, составила 90%.

— А есть жалобы, с которыми приходится отправлять людей в другие инстанции?

— Все вопросы, решение которых в соответствии с действующим законодательством находится в компетенции СМО, рассматриваются нами. К нам поступает более 1,8 млн обращений граждан в год, которые мы стараемся разрешить, не прибегая к судебным разбирательствам. Если вопрос касается оказания медицинской помощи в федеральных медицинских организациях в рамках базовой программы при лечении в стационаре, в том числе в дневном, мы вынуждены перенаправлять обращение гражданина в Федеральный фонд ОМС (ФФОМС). Эти правила действуют с января прошлого года, когда вступили в силу изменения законодательства.

— Как отразилось на страховщиках еще одно нововведение прошлого года — углубленная диспансеризация?

— Расширился функционал. Это важное и позитивное изменение направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений от перенесенного COVID-19. Теперь мы информируем застрахованных, имеющих показания к прохождению углубленной диспансеризации, о возможности ее пройти и, конечно, оказываем содействие, если возникают сложности в этом процессе.

Мы ищем подход к каждому: за 2021 год через дистанционные каналы — СМС, электронную почту, Viber, автодозвоны и т.д. — об углубленной диспансеризации нашей компанией извещено около 4 млн застрахованных.

Тем не менее это довольно новая тема, вызывающая много вопросов, поэтому наиболее эффективным способом пригласить человека пройти этот комплекс процедур, по нашему опыту, является живое общение.

Граждане в дальнейшем обращаются к нам за разъяснениями о порядке проведения углубленной диспансеризации (80% обращений), об отказах медицинских организаций в ее проведении (6%), о проблемах с записью, полноте и сроках проведения (6%).

С 1 июля 2021 года, когда вступила в действие углубленная диспансеризация, в нашу страховую компанию поступило более 4,4 тыс. вопросов от застрахованных, связанных с ее прохождением.
Как и все медицинское сообщество, мы внимательно фактически в режиме реального времени отслеживаем все новости о COVID-19. Сотрудниками нашей компании ведется большая просветительская деятельность: готовятся статьи, листовки, видеоролики, в частности о вакцинации, которые впоследствии размещаются на сайте компании, в соцсетях, а также в медицинских организациях и СМИ.

— Как осуществляется сопровождение пожилых людей?

— Нами проводится большая работа по сопровождению застрахованных с COVID-19 старше 70 лет. Ежедневно специалисты «СОГАЗ-Мед» обзванивают негоспитализированных пациентов из этой возрастной группы. Мы выясняем, предлагалось ли застрахованным амбулаторное лечение, почему застрахованные не госпитализированы, и при необходимости оказываем содействие. В 2021 году обеспечен контроль госпитализации 280 тыс. застрахованных. В органы исполнительной власти и медицинские организации отправляются сведения о негоспитализированных пациентах для принятия срочных решений. Например, в 2021 году такая информация представлена в отношении 62 тыс. застрахованных. 17% наших застрахованных для осуществления госпитализации потребовалось содействие страховых представителей компании.

Больше всего опрошенных было в Воронежской (8,5 тыс. человек), Свердловской (6 тыс. человек) и Нижегородской областях (4,5 тыс. человек). По количеству случаев состоявшейся при содействии СМО госпитализации (от общего количества тех, кто подлежал ей) лидируют Ростовская (52%), Воронежская (42%) области и Республика Марий Эл (42%).

По заключению специалистов реабилитация после коронавируса необходима каждому переболевшему вне зависимости от степени тяжести заболевания. Пациенты же, которые перенесли среднетяжелую и тяжелую формы коронавирусной инфекции, нуждаются в обязательной комплексной реабилитации. «СОГАЗ-Мед» проводит информационное сопровождение таких пациентов.

В Ивановской и Омской областях, а также в Красноярском крае нами был наработан позитивный опыт их маршрутизации в медицинские организации для прохождения реабилитации и восстановления здоровья. Будем его расширять в текущем году.

— А как в условиях распространения СOVID-19 идет работа с людьми, страдающими онкологическими или сердечно-сосудистыми заболеваниями?

— У нас есть алгоритмы сопровождения таких застрахованных. Это действительно в полном смысле индивидуальное сопровождение. Данное понятие законодательно не закреплено, однако наша компания использует в работе именно такой подход: персонально помочь каждому застрахованному. Вот один из примеров. Подразделение защиты прав застрахованных проводит анализ оказанной медицинской помощи, выявляя тех, у кого впервые диагностирован онкологический диагноз. Далее мы информируем таких пациентов с акцентом на то, что компания «СОГАЗ-Мед» готова оказать им необходимое содействие, корректно маршрутизировать для получения медицинской помощи. Информационные сообщения содержат номер контактного телефона, на который можно обратиться со своими вопросами. Специалисты, отвечающие на вопросы таких застрахованных, проходят предварительное обучение с учетом особенностей общения с онкологическими пациентами. Всего в 2021 году нашим застрахованным направлено около 170 тыс. сообщений, что превышает показатель 2020 года в три раза.

Кроме того, ведется активная работа с застрахованными с подозрением на онкологическое заболевание. Так, в 2021 году было опрошено более 20 тыс. таких застрахованных для выявления проблем с получением медицинской помощи. При необходимости им было оказано содействие.

Индивидуальная консультация — это наиболее сложный момент. Перед нашими специалистами порой встает непростая задача настроить человека так, чтобы его эмоциональное состояние не мешало получению своевременного лечения и взаимодействию с медицинским персоналом, правильно проинформировать его о дальнейших действиях, оказать консультационную помощь и при необходимости маршрутизировать.

Например, в Ивановской области при активном участии главного врача Областного онкологического диспансера налажена такая эффективная работа. В рамках проекта взяты на контроль женщины с патологией женской репродуктивной системы. Такие пациентки должны систематически наблюдаться у врача-онколога. Страховые представители нашей компании помогают женщинам записаться на прием к врачу и своевременно пройти необходимое обследование.

Есть и примеры нашей работы по индивидуальному сопровождению застрахованных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Страховые представители активно консультируют застрахованных «СОГАЗ-Мед» с сердечно-сосудистыми заболеваниями, напоминают о необходимости диспансерного наблюдения, информируют о возможности бесплатного обеспечения лекарственными препаратами. В регионах было опрошено 9,4 тыс. человек, лидерами в этом списке являются Омск (2,2 тыс. опрошено, 69% из них оказано содействие), Удмуртия (776 человек опрошено, 59% оказано содействие) и Калининград (2,4 тыс. опрошенных, 34% получивших содействие).

— Да, работы у страховых представителей много.

— Это действительно так. Мы каждый день сталкиваемся с различными жизненными историями и помогаем людям активными действиями. Мы сотрудничаем с врачами, крупнейшими клиниками, пациентскими организациями, в том числе с Всероссийским союзом пациентов, оказываем практическое содействие, проводим контрольно-экспертные мероприятия с акцентом на эффективное досудебное урегулирование.

Нашим клиентам хочется пожелать здоровья и напомнить, что помощь и защита их прав являются приоритетом «СОГАЗ-Мед». В современной обстановке, непростой для здравоохранения и страны в целом, наша компания обеспечивает стабильно высокий уровень сопровождения застрахованных.

Если вы считаете, что ваши права нарушены, возникают вопросы о системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, ее объемах, сроках ее получения, вопросы оформления полиса ОМС и т.д., помните, что в вашем распоряжении не только офисы компании «СОГАЗ-Мед», но и наш официальный сайт и бесплатный круглосуточный контакт-центр, где страховые представители проконсультируют вас и окажут помощь.