«Пилоты» ОМС: в российских регионах могут заняться достройкой страховой медицины

Министерство финансов России призвало систематизировать обязательное и добровольное медицинское страхование. По словам замдиректора департамента финансовой политики ведомства Романа Точилина, ОМС не должно превращаться в «исключительно административно-распределительную систему». Минфин планирует поддерживать участие страховых медицинских организаций в этом сегменте рынка и усилить страховую составляющую. Новые принципы возможно опробуют на нескольких пилотных проектах в регионах. Эксперты полагают, что это позволит решить проблему оплаты сверхнормативной медицинской помощи, которая стала особенно острой с начала пандемии, а также повысить удовлетворенность пациентов качеством медпомощи. Подробнее — в материале «Известий».

Недостатки системы

Поэтапный переход к полноценной страховой модели ОМС может обуславливаться мнением общества. В июле 2021-го президент России Владимир Путин обратил внимание, что в стране «пока не наблюдается повышения уровня удовлетворенности граждан системой здравоохранения». Это показывают не только опросы ФСО, на которые ссылался глава государства, но и общедоступные исследования. Он призвал учитывать критерий удовлетворенности при оценке качества медицинских услуг.

По опросу Всероссийского союза пациентов совместно с центром «Социальная механика», осенью 2021 года самыми частыми проблемами для пациентов стали отказы в медпомощи и недоступность инструментальных исследований или направлений на их проведение. Об этом сообщили более 70% опрошенных.

— В настоящий момент снижение доступности медицинской помощи наблюдается по всем нозологиям, кроме COVID-19, — уточняет замдиректора центра гуманитарных технологий и исследований «Социальная механика» Татьяна Фомина. — Граждане всё чаще получают отказы в госпитализации как в федеральные клиники, так и в городские региональные больницы. Гражданам отказывают в выдаче направлений на диагностические исследования. Увеличились сроки ожидания лабораторных исследований.

По ее словам, ни с одной из перечисленных в исследовании проблем не сталкивались только 2,5% респондентов.

Неэффективное финансирование

Проблема качества медицинской помощи усугубляется растущими сбоями в области финансирования ОМС. С началом пандемии проблема оплаты сверхобъемов приобрела угрожающие размеры, в результате чего многие клиники вынуждены были судиться с фондами ОМС и страховыми компаниями.

Как сообщалось в СМИ, в прошлом году медицинские учреждения не смогли отсудить 110 млн рублей сверхобъемов. Кроме того, ФФОМС оказался не способен в полной мере контролировать сроки, качество и условия предоставления медпомощи федеральными клиниками — он просто не справляется с функциями, которые ранее были у страховых компаний. Фонд получил их в ходе реформирования системы ОМС в 2020 году. Многие медицинские организации, перешедшие на финансирование напрямую из ФФОМС, столкнулись с перевыполнением объемов медпомощи и трудностями ее оплаты.

По оценке Счетной палаты, правила работы комиссий по распределению объемов медицинской помощи между медицинскими организациями недостаточно конкретны. Для многих заболеваний, входящих в ОМС, до сих пор не разработаны стандарты медпомощи, которые учитываются при расчете тарифа.

При этом «недостаток страховых институтов в российской системе ОМС замещается практиками административного управления движением финансовых средств, для которых характерны индивидуальные для каждого случая неформализуемые правила распределения финансовых средств и контроля за их использованием». Это приводит к множеству проблем, говорится в докладе Счетной палаты.

Неэффективность освоения бюджетных средств в отрасли и низкое качество госуправления здравоохранением на всех уровнях (от медучреждений до региональных министерств) отмечали эксперты, опрошенные центром социального проектирования «Платформа».

По их мнению, ОМС нуждается в дальнейшем развитии страховых принципов. В основе его архитектуры, считают специалисты, должна быть система сдержек и противовесов, а также взаимный контроль участвующих сторон.

Сами страховщики называют нынешнюю модель смешанной, «в рамках которой одновременно действуют как формальные институты ОМС, так и механизмы государственно-распределительной системы». Достройка ОМС до полноценного страхового статуса планировалась еще в 2015 году. Но с тех пор процесс всё время откладывается, и предпринимаются попытки административно-распределительными способами повлиять на ситуацию в здравоохранении.

Рисковая модель

Речь идет о поэтапном введении рисковой модели, основанной на классических страховых принципах. В такой модели страховщики берут на себя часть рисков выхода оказанной медпомощи за рамки бюджета. Они оставляют на своих счетах часть средств из фондов ОМС в виде резервов и несут страховые риски вместе с государством. То есть деньги следуют за пациентом, а заработок врача зависит от эффективности лечения — ее контролирует независимый эксперт. Страховщики выступают не просто консультантами и защитниками прав пациента, как сейчас, а становятся заказчиками и информированными плательщиками медуслуг для застрахованных.

В рисковой модели на оплату медпомощи, оказанной сверх установленных нормативов, идут резервы страховых компаний. Как отмечал ранее руководитель рабочей группы по развитию ОМС во Всероссийском союзе страховщиков Александр Трошин, «государственные гарантии в здравоохранении безлимитны, а бюджет конечен». А в рамках рисковой модели страховщики могут управлять соотношением цена–качество медицинской помощи, влияя на тарифы и направление пациентов в лучшие медорганизации. По сути, такая модель — единственный способ улучшить качество услуг и отношение к пациенту при том же финансировании.

В 2020 году эксперты Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России в докладе о влиянии эпидемии COVID-19 на здравоохранение отмечали необходимость вернуть страховым медицинским организациям функции страховщика. По мнению экспертов, на сегодняшний день «единственной стороной, которая реально несет риски в системе ОМС, являются медицинские организации, что прямо противоречит самим принципам страхования».

В пользу рисковой модели выступали эксперты из Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ, которые также изложили план ее поэтапного внедрения в рамках пилотного проекта в 2–3 регионах страны.

— В нашей модели финансирования все риски переносятся на медицинскую организацию, она оказывает помощь: что ей заплатили, то и заплатили. Но если денег не хватает, медицинская организация переносит эти риски на пациентов: извините, деньги закончились, бесплатно оказать помощь уже не можем, но, если хотите, можем за деньги. Рисковая модель создает очень мощный стимул к более эффективному использованию ресурсов, — поясняет руководитель исследовательской группы НИУ ВШЭ доктор экономических наук Сергей Шишкин.

Эксперты полагают, что результатом перехода к рисковой модели ОМС станет не только более эффективное расходование средств, но и улучшение качества медицинской помощи, поскольку это вернет реальную конкуренцию за пациента. Для граждан услуги останутся бесплатными.

Но переход к рисковой модели требует значительной перестройки существующей сегодня системы межведомственного взаимодействия, в частности, по вопросу доступа страховых компаний в информационную систему ОМС. Поэтому переход не может быть одномоментным, считают во Всероссийском союзе страховщиков.

— В этом вопросе должно быть достигнуто согласие и взаимопонимание всех участников системы: и государственных ведомств, и медицинских организаций, и пациентского сообщества. Поэтому мы выступаем за первоначальную отработку рисковой модели в рамках пилотных проектов в отдельных регионах с последующим масштабированием системы на всю страну, — заключает вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов.