«Вакцина не вызывает бесплодия или абортов»
43 года назад — 25 июля 1978-го — был рожден первый в мире ребенок, зачатый с помощью экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Им стала британка Луиза Браун, и именно к ней российские специалисты обратились с просьбой дать согласие на празднование этого дня в мировом масштабе. Об этом в интервью «Известиям» рассказал доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор Международного центра репродуктивной медицины, президент Российской ассоциации репродукции человека, акушер-гинеколог Владислав Корсак. В ходе беседы он объяснил, влияет ли коронавирус и вакцинация от него на бесплодие, какое отношение к репродуктологии имеют стекла для часов и почему термин «искусственное оплодотворение» ошибочен.
Мужское и женское
— Почему Всемирный день вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) отмечается 25 июля?
— В этот день в Англии 43 года назад родился первый в мире ребенок «из пробирки» — Луиза Браун. Именно наша ассоциация предложила праздновать день ВРТ 25 июля — в день рождения Луизы Браун. Мы написали ей письмо, спросили, не будет ли она возражать против того, чтобы мы во всемирном масштабе поздравляли ее и всех остальных с появлением метода преодоления бесплодия. Она поддержала и сказала, что важно поблагодарить врачей — пионеров ЭКО и родителей, решившихся на этот шаг.
Своим рождением Луиза Браун обязана Роберту Эдвардсу (эмбриологу) и Патрику Стептоу (гинекологу). Они шли к успеху 10 лет. После этого уже больше 10 млн детей родились в мире. У Луизы двое детей, ее сестра родилась благодаря ЭКО, у нее тоже дети.
Наши первопроходцы — профессора Борис Леонов и Анатолий Никитин — потратили на путь к первому ребенку «из пробирки» 20 лет. Так много, потому что, кроме энтузиазма, целеустремленности, веры в свою правоту и поддержки идеи руководителями учреждений, в которых они работали, у них не было ничего.
Президент Российской ассоциации репродукции человека, акушер-гинеколог Владислав Корсак
— Какая часть населения испытывает проблемы с зачатием ребенка?
— Оценка заболеваемости бесплодием — дело непростое. Ведь это состояние начинает волновать людей, когда они решают иметь детей. Таким образом обращаемость в связи с бесплодием не вполне отражает тяжесть проблемы. Всемирная статистика определяет, что частота бесплодия колеблется от 10–15 до 20%. ВОЗ утверждает, что показатель выше 15% уже негативно влияет на демографическую ситуацию в стране. В России такое исследование по протоколу ВОЗ было сделано однажды в Западной Сибири. В результате оказалось, что частота бесплодия в отдельных частях обследованного региона достигала 19%.
Эта проблема одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин. То есть примерно в 30% случаев дело в партнерше, в 30% «виноват» партнер, 30% приходится на сочетание мужских и женских проблем, а еще у 10% неудач в зачатии причины выявить не удается.
Диагноз «бесплодие» ставится, если беременность не наступает в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения. По данным ВОЗ, существует 22 причины женского бесплодия, 16 — мужского. Для женщин основные — хроническое воспаление придатков матки, непроходимость маточных труб, гормональные нарушения, а у мужчин — нарушения сперматогенеза, воспалительные поражения семявыносящих путей. Отсутствие детей для многих — страдание и нарушение качества жизни.
Известно, что с возрастом репродуктивные возможности женщины падают, после 35 наступает период, когда шансы на наступление беременности снижаются и повышается вероятность рождения больного ребенка, например с синдромом Дауна. Если у 20–24-летних синдром Дауна у плода встречается в одном случае на 800–1000 беременностей, то у 40-летних — в одном на 70.
Есть те, кто добровольно не желает иметь детей — сейчас стало модным быть чайлдфри. При этом я бы посоветовал женщинам помнить, что увлечение чайлдфри у мужчины может внезапно закончиться и он уйдет к женщине, желающей родить ребенка. Я знаю такие примеры.
— Может ли новый коронавирус спровоцировать бесплодие?
— Репродуктивная система не является органом-мишенью для COVID-19. Оказалось также, что вирус не вызывает прерывания беременности. В начале пандемии была рекомендация, что на сроке до 12 недель лучше прервать беременность в случае болезни COVID-19. Потом стало понятно, что это была излишняя предосторожность — просто от незнания новой для всего мира болезни, а маточно-плацентарный барьер предохраняет плод от проблем. Известен случай тяжелейшего течения заболевания и неблагоприятного исхода у беременной женщины. При этом ребенок родился, дышал самостоятельно, всё с ним было хорошо. Природа установила барьер, и пока он эффективный. Поэтому лечение бесплодия продолжается и в условиях пандемии коронавируса.
В локдаун клиники прекращали работу, сохраняя помощь только для некоторых пациентов, потеря времени для которых была драматична.
— Некоторые боятся вакцинироваться от коронавируса, опасаясь, что это скажется на их репродуктивной функции. Есть ли резон в этих страхах?
— Вакцинация, кроме пользы, ничего не может принести. При этом есть рекомендация: если женщина планирует беременность, нужно обязательно пройти вакцинацию не меньше чем за две недели, а лучше за месяц до этого. Это не исключит того, что заболевание случится, но иммунитет обеспечит более легкое его течение. Конечно, вакцина не вызывает бесплодия или абортов. Самое главное, что репродуктивная система защищена и ребенок родится здоровым.
Чадородный период
— Как ВРТ помогает бороться с бесплодием? Какие виды технологий существуют в России и в мире?
— Все вспомогательные репродуктивные технологии (assisted reproductive technology) возникли на базе экстракорпорального оплодотворения. Для ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют «в пробирке». Эта процедура проводится разными способами. Можно добавить в яйцеклетки сперматозоиды. Прежде всего нужно обеспечить комфортные условия для их встречи, соединить их в лабораторной «чашечке» со средой и поставить ее в темное теплое место со специальной газовой атмосферой (в СО2-инкубатор). А через 16 часов можно посмотреть, произошло оплодотворение или нет. Или же можно сделать инъекцию сперматозоидов в цитоплазму яйцеклетки — это процедура ИКСИ.
Донорство яйцеклеток — еще одна программа ВРТ. Она востребована даже несколько больше, чем донорство спермы, потому что женский детородный возраст очень ограничен, после 35 лет наступает истощение яичников.
Донорские эмбрионы меньше востребованы, но это принципиально возможно.
Также существует метод криоконсервации эмбрионов. Скажем, семья уже состоялась, супруги не хотят больше иметь детей и могут донировать эмбрионы для других. Этим методом их можно сохранить.
Программа ЭКО дала возможность исследовать здоровье эмбриона в части хромосомной и генной патологий. Есть так называемые наследственные заболевания, например гемофилия, муковисцидоз. Человек является носителем проблемных генов, и дети могут родиться больными. С целью выявления и профилактики генетических заболеваний может быть проведена программа преимплантационного генетического тестирования (ПГТ) эмбрионов, в этом случае процедура ЭКО может быть оплачена по ОМС.
В России выполняются все эти виды помощи, причем на мировом уровне и даже с более лучшими результатами, чем во многих странах.
Отложенное материнство сегодня доступно всем, просто мало кто об этом знает. В классическом акушерстве есть диагноз «старая первородящая» — 24 года и старше. Это не для оскорбления женщины, а для того, чтобы помнить о появляющемся с возрастом риске неблагоприятного течения и исхода беременности. Сегодня термин изменили на «первородящая старшего возраста» и сместили на 27 лет. Но суть не меняется. Старение яйцеклетки — неотвратимое явление. Благодаря ему чадородный период у женщин ограничен. Хочешь не иметь проблем с истощением яичника, иметь молодую яйцеклетку, свободную от хромосомных проблем, — сохрани ее молодой.
Криоконсервация сперматозоидов, яйцеклеток, эмбрионов — сейчас важнейшее направление для сохранения репродуктивных возможностей у онкологических больных. Эта практика тоже только начинает получать признание, онкологи пока редко направляют молодых людей к репродуктологам, а это должно стать протокольным действием.
— Какие технологии сегодня выглядят перспективными?
— Идет совершенствование в обеспечении существующих направлений. Появляются новые лекарства, лабораторное оборудование, инструменты, среды для культивирования, расходные материалы. Новой является разработка программ так называемого искусственного интеллекта. Уже есть достижения в этой области, но сегодня только начало пути.
— Смогут ли люди моделировать пол, внешний вид и характер будущего ребенка?
— Это не относится к вспомогательным репродуктивным технологиям, которые предназначены для преодоления бесплодия. Пол моделировать вообще не нужно. Сегодня в ветеринарии существует автомат для отбора из спермы самца (в частности быка) сперматозоидов, имеющих мужскую Y или женскую Х половую хромосому. Вот и решена задача пола. Хотим молочное стадо — Х, быки нужны — Y. Редактирование генома уже существует в эксперименте, но не решено много этических проблем, связанных с этим.
— В каких случаях на помощь приходит суррогатная мать?
— Когда у биологической матери есть патологии, в результате которых не может наступить беременность. Например, отсутствует матка или имеется порок ее развития. Также показаниями являются состояния при хронических заболеваниях, например при гипертонической болезни или сахарном диабете. Третья группа показаний — многократные (больше трех) безрезультатные попытки ЭКО. Суррогатное материнство — это вид помощи, которую разрешено оказывать только по медицинским показаниям. Услугами суррогатной матери может воспользоваться пара (в зарегистрированном браке или гражданских отношениях), а также одинокая женщина.
У мужчин нет медицинских показаний для использования услуг суррогатного материнства. Когда к нам приходят одинокие мужчины и заявляют о желании иметь ребенка от суррогатной матери, мы им отказываем. Есть лишь исключительные случаи, которые стоит рассматривать отдельно: например, когда пара заморозила свой материал, а потом женщина умерла и на родительство претендует только мужчина.
Город детей
— Судя по вашим словам, эти процессы выглядят довольно естественно, почему же ЭКО принято считать искусственным оплодотворением?
— На самом деле название «искусственное оплодотворение» неверно — оно возникло больше 20 лет назад в результате неправильного перевода. Artificial insemination означает «искусственное осеменение» — введение спермы в половые пути женщины. В ветеринарии есть специалисты-осеменители, которые берут материал быка и вводят коровам. А в медицине термин «осеменение» не прижился.
Оплодотворение всегда и везде бывает только естественным, так как это слияние половины женского хромосомного набора ядра яйцеклетки с половиной мужского хромосомного набора, принесенного сперматозоидом. Этот процесс человеку неподвластен, оплодотворение либо состоится, либо нет, даже в пробирке.
Именно с этим связана невозможность гарантировать успешный финал в ВРТ. Сам факт введения сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки не гарантирует зачатия ребенка.
— Сколько в России родилось детей с применением ВРТ?
— С 1995 года благодаря регистру ВРТ РАРЧ получены данные о более 1,2 млн циклов. РАРЧ имеет точные сведения о рождении 299 349 детей. Но анализ других источников информации показывает, что на самом деле на свет появились около 350–400 тыс. младенцев (данные клиник разнятся).
Первый ребенок «из пробирки» в России — Лена Донцова, она родилась в Москве 7 февраля 1986 года. Тогда технологии были далеки от современных. В качестве посуды для ЭКО в группе профессора Анатолия Никитина использовались часовые стекла, потому что они маленькие и удобные.
Родители нередко скрывают, как именно были зачаты такие дети. Среди тех, кого мы знаем, открыто говорит об этом Лена Донцова. Среди знаменитостей не делает тайну из рождения сына с помощью суррогатной матери продюсер Яна Рудковская. Она прошла очень трудный путь, чтобы появился этот ребенок.
— Какие виды ВРТ предусматривает система ОМС?
— ЭКО, ИКСИ, криоконсервацию эмбрионов. Применение ЭКО при бесплодии Министерство здравоохранения РФ включило в программу ОМС в 2016 году. Это позволило резко увеличить доступность лечения за счет расширения перечня медорганизаций, которые принимают участие в программе. С 2018 года за счет средств ОМС началась оплата процедуры криоконсервации эмбрионов и переноса криоконсервированных эмбрионов.
Благодаря этому количество циклов экстракорпорального оплодотворения, выполненных за счет средств ОМС, увеличилось почти в 10 раз, что является несомненным достижением отечественного здравоохранения.
С 2019 года мероприятия по повышению доступности ЭКО для семей, страдающих бесплодием, за счет средств базовой программы ОМС включены в федеральный проект «Финансовая поддержка семей при рождении детей» национального проекта «Демография». За период 2019–2024 годов планируется проведение не менее 450 тыс. циклов ЭКО.
— Сколько клиник, занимающихся ВРТ, в среднем есть в России?
— В 2019 году ВРТ занимались порядка 299 клиник. Доля государственных центров ВРТ, участвующих в отчете 2019 года, составила 27,4% (в 2018-м — 33,0%), в них было выполнено 27,8% (в 2018-м — 30,6%) от всех лечебных циклов. Инвесторы и государство поняли, что нужно лечить бесплодие, применяя ВРТ, — это очень большой прогресс.
Россия на первом месте среди европейских стран по общему числу лечебных циклов ВРТ с 2017 года — более 137 тыс. в год. На 1 млн населения приходится 1,1 тыс. циклов. Средняя европейская цифра — 1,5 тыс. циклов ВРТ на 1 млн населения. Лидеры, например Дания, выполняют почти 3 тыс. циклов ВРТ на 1 млн населения. Среди российских городов по количеству циклов лидирует Москва, за ней идет Петербург.
Когда мы говорим о том, сколько детей родилось благодаря ЭКО, надо помнить о том, что у каждого ребенка есть родители, бабушки и дедушки от папы и от мамы — вот вам шесть счастливых человек. Если добавить дядь и теть, то их уже десяток. Получается, что репродуктологи создали уже целый большой город счастливых людей. «Дети из пробирки» нарожают своих детей. Это уже история не преодоления бесплодия, а счастья и продолжения жизни — рода своей семьи.
