«Тяжелее COVID-19 переносят мужчины»
Количество реабилитационных отделений в разгар пандемии коронавируса сократилось до 5–30% во всех странах. Именно их в первую очередь перепрофилировали в инфекционные. Сейчас идет обратный процесс — настало время бороться с последствиями болезни. Только на восстановление дыхательной функции у тяжело переболевших нужно не меньше 12 недель. Из-за развившегося фиброза легких или поражения соединительной ткани люди могут почувствовать себя плохо спустя месяцы после возвращения к нормальной жизни. Об этом в интервью «Известиям» рассказала главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава России, профессор Галина Иванова. Она также пояснила, какие опасные нарушения в работе организма вызывает коронавирус, чего нельзя делать переболевшим и почему необходима вакцинация.
Долго-мучительно
— Сколько переболевших COVID-19 нуждаются в реабилитации?
— Она необходима 70% пациентов, выписанных из ковидных госпиталей.
— Какие нарушения чаще всего возникают после болезни?
— Переболевших можно разделить на несколько групп. Первая — люди, которые тяжело перенесли коронавирусную инфекцию, долго находились в реанимации, в том числе на искусственной вентиляции легких. Очень часто у них сохраняется кислородная зависимость. Даже после выписки они хуже переносят нагрузки. Эти пациенты характеризуют свое состояние так: «Я ничего не могу, у меня ни на что нет сил».
Еще одна категория пациентов (более легкая) — те, кто не попадали в реанимацию, не находились на ИВЛ, но поражение легких у них составляло 25% и больше. Они могут вернуться к обычной жизни, а затем почувствовать отрицательную динамику в своем состоянии. Дело в том, что в легких развивается фиброз — там, где ткань не окончательно восстановилась. Полное восстановление функции легких может наступить не сразу. Рентгеновское исследование легких не показывает осложнения, о них можно узнать только с помощью провоцирующих дыхательных, нагрузочных тестов, которые выявляют, в каких ситуациях человек не способен обеспечить себя кислородом.
Медицинский работник в отделении магнитно-резонансного томографа (МРТ)
Кроме нарушений функции бронхо-легочной системы, страдает соединительная ткань. Часто пациенты жалуются, что даже спустя пять–шесть недель вдруг появляется боль в суставах, ломота в мышцах, как будто респираторное заболевание развивается заново. На самом деле это как раз отсроченное последствие, потому что восстановление не было доведено до конца.
Самые легкие осложнения — нарушения сна, головные боли. 100% пациентов жалуются на снижение устойчивости к нагрузкам.
— Какие из перечисленных симптомов могут сохраняться наиболее длительное время?
— Это очень индивидуально. У кого-то дольше будет длиться слабость, у кого-то в первую очередь возникнут выраженные когнитивные нарушения — человек может страдать от нарушенного сна, тревоги, потери памяти и совершенно устанет от этой ситуации. А у кого-то изменятся функции печени, поджелудочной железы.
— Каков средний срок восстановления?
— Сейчас международные рекомендации говорят о том, что восстанавливать только дыхательную функцию нужно не меньше 12 недель.
Об остальном пока неизвестно, потому что реабилитационная система сильно пострадала во время пандемии. Многие круглосуточные отделения медицинской реабилитации были первыми перепрофилированы в инфекционные отделения, а реабилитологи за короткий промежуток времени стали инфекционистами. В России есть субъекты, которые все свои реабилитационные службы полностью переориентировали на лечение от ковида. Реабилитационные отделения, расположенные в санаториях, просто закрылись. Количество реабилитационных отделений и специалистов сократилось во всех странах. Сегодня функционирует от 5% до 30%.
— Есть ли люди, которые восстанавливаются почти год?
— Это сложно оценить, потому что в отделениях реабилитации пациент находится не по заболеванию, а по нарушенной функции. Он может попасть туда после пневмонии или бронхоэктатической болезни. Есть пациенты, которые продолжают заниматься самостоятельно и в специальных реабилитационных учреждениях в течение года. Это в основном пожилые люди, в некоторых случаях ослабленные дети. Я сама болела коронавирусной инфекцией и перестала ощущать ее последствия в организме где-то спустя шесть месяцев, не раньше.
Не щадит молодых и крепких
— Если говорить о возрастных и гендерных различиях, кто тяжелее переносит болезнь?
— Тяжелее COVID-19 переносят мужчины. Сложно сказать, почему. У них больше выражены тревога и беспокойство в отношении исхода и оценки текущей ситуации. Они воины, но не на поле борьбы с болезнью. И, естественно, старшее поколение страдает больше, потому что изношенность организма дает о себе знать.
— У молодых бывает тяжелое течение болезни?
— Да, и часто. Когда реабилитационные койки в нашем «Федеральном центре мозга и нейротехнологий» были перепрофилированы в инфекционное отделение, на них часто оказывались молодые пациенты. Некоторые их них, к сожалению, погибли.
— У них были хронические заболевания?
— Не у всех. Здесь часто работает принцип «скрипучее дерево скрипит, да стоит». У человека в возрасте уже есть опыт встречи с различными инфекциями, и какие-то антитела в течении жизни выработались. Зарубежные специалисты описывали случаи тяжелого течения болезни у молодых, особенно крепких организмов, которые не встречались ранее с серьезными инфекционными агентами. Когда появляется большая доза возбудителя коронавирусной инфекции, развивается стрессовая реакция, и сам этот ответ является основным поражающим агентом.
— Как выглядит система реабилитации людей, которые переболели ковидом? Как много в России привлечено к этому стационарных, амбулаторных организаций?
— Фактически вся реабилитационная служба России, подведомственная Минздраву РФ и ФМБА, сегодня вовлечена в этот процесс. Отделения принимают пациентов с новой коронавирусной инфекцией в зависимости от преобладающих симптомов. Пациентов с болью в суставах, коленях, позвоночнике направляют в отделение реабилитации с проблемами опорно-двигательного аппарата. У кого преобладают неврологические проявления, направляются в отделение нейрореабилитации, у кого пульмонологические, сердечно-сосудистые и метаболические — в отделение соматической реабилитации.
— Из чего состоит реабилитация переболевших?
— Всем пациентам обязательно нужны дыхательные упражнения. Когда человек не может нормально осуществлять вдох и выдох, ему помогают различные тренажеры: например, CPAP, BiPAP с сопротивлением на выходе, аппарат Фролова. В крайнем случае пациента просят делать выдох через резиновую трубочку в воду с моющим средством для посуды, чтобы надувались пузырьки (дети очень любят такое упражнение). Важно подчеркнуть, что нельзя делать упражнение с надуванием шариков. Система дыхания должна быть открытой. В случае с закрытой системой легкое рвется, особенное легкое в фиброзе, и развивается кровотечение.
Медицинский работник проводит пациенту исследование функции внешнего дыхания при помощи спирографа
— Стоит ли создать отдельное направление для COVID-19?
— Для переболевших коронавирусной инфекцией предусмотрены отдельные койки в рамках существующих направлений. Есть регионы, которые сформировали профильные отделения. Однако это нерационально, потому что сегодня существует задача справиться с коронавирусной инфекцией, завтра могут появиться другие. Реабилитация в целом не по болезни проводится, а по тому, что получилось в результате болезни. Это принципиальный момент. Реабилитация — очень трудозатратное, недешевое направление, поэтому просчеты здесь недопустимы.
— Она проводится в рамках ОМС? В каких случаях врач должен направить переболевшего пациента на реабилитацию?
— Безусловно, реабилитация бесплатна. Пациент при желании может обратиться в частные клиники за деньги. Врач направляет на реабилитацию, если проводит соответствующее исследование и видит, что острые симптомы болезни ушли, а функции еще не восстановились. Например, если человек способен спокойно задержать дыхание на 30 секунд, то может самостоятельно проходить реабилитацию по последствиям коронавирусной инфекции, его бронхо-легочная система, условно, готова к жизни. Если не может, значит, надо обратиться к специалисту и восстанавливать способность обеспечивать кислородом работающие ткани.
Спасительные сосны
— Куда можно поехать на реабилитацию после болезни?
— Полезно посетить Крым, Приуралье, сибирские курорты — места, где растут сосна, ель. В Подмосковье есть такие курорты, расположенные в мощных сосновых массивах. Можно отправиться на отдых в наши санатории, которые еще не похоронили, в отличие от наших зарубежных коллег, лечебный подход к применению природных факторов. В России приблизительно треть санаториев имеют отделение реабилитации, а значит, там есть врачи, которые могут предложить соответствующую диагностику и терапию.
— Какая реабилитация предусмотрена в санаториях?
— Широко применяются физиопроцедуры: ингаляции, галотерапия, внутривенное лазерное облучение, магнитотерапия, интерференцтерапия, теплолечение. В наших санаториях пациента встречает врач и определяет, что ему можно, что нельзя, какие у него есть риски, и только потом допускает его до каких-то процедур.
— Если ли еще в России санатории, которые оказывают помощь бесплатно, по ОМС?
— Если в санатории есть отделение медицинской реабилитации, то пациент едет туда бесплатно по направлению лечащего врача. Если он едет на санаторно-курортное лечение или просто купил путевку в санаторий самостоятельно, то это платно.
— Сколько у нас санаториев, которые готовы бесплатно, по направлению врача принимать пациентов? Насколько тяжелые последствия должны быть у человека, чтобы его направили в санаторий?
— Около 23 санаториев уже активно работают в этом направлении. Это учреждения Башкортостана, Чувашии, Московской области, Северо-Западного федерального округа, Сибири. Но надо понимать, что на такое долечивание не может поехать человек с тяжелыми последствиями коронавирусной инфекции. Санатории принимают пациентов, у которых небольшие, легкие, остаточные явления, чтобы закрепить результаты проведенной реабилитации. Пациент с тяжелым течением должен пройти полный курс реабилитации в стационаре.
Медицинский работник проводит с пациентами, перенесшими коронавирус, дыхательную гимнастику
— Какой климат зарубежных стран неприемлем для переболевшего СOVID-19?
— Ни в коем случае нельзя лететь в страны с жарким климатом, потому что невозможно гарантировать, что у человека не разовьются тромбозы и эмболии. От жары очень серьезно страдает сердечно-сосудистая система. Важно еще учитывать нагрузку, которая будет связана с перелетом и акклиматизацией, есть очень большой риск получить тромбоз где-нибудь на острове Бали и всё свое состояние потратить на лечение.
— А на лыжах кататься можно?
— В горах разреженная атмосфера, сниженное парциальное давление, нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Опять-таки нужно предварительно все эти консультации получить у доктора. Это не значит, что нужно сидеть и бояться всю оставшуюся жизнь тромбоза. Надо заниматься своим здоровьем, посещать врача-терапевта, пульмонолога, врача физической и реабилитационной медицины, задавать им вопросы.
— Есть много исследований о том, что коронавирус прямо или косвенно влияет на психику. Предусмотрена ли реабилитация у психолога?
— В основном в программах медицинской реабилитации предусмотрены психолого-педагогические мероприятия, связанные с коррекцией циркадных ритмов, нарушений сна, тревоги и депрессии. В редких случаях, когда вирус непосредственно поражает центральную нервную систему, необходима помощь невролога и психиатра в том же объеме, в котором она оказывается при заболеваниях центральной нервной системы. Такие серьезные случаи пока что единичные, и чаще всего они наблюдаются, когда пациенты себя запускают, когда они считают, что у них не коронавирусная инфекция, а просто грипп.
— Помогает вакцинация избежать тяжелого течения болезни?
— Конечно. Когда пациент получает серьезную порцию живого настоящего вируса, который способствует развитию болезни, у него есть все шансы получить те нарушения, о которых мы говорим. Если пациент прививается ослабленной частью или модификацией этого вируса, даже если в нем развернется какая-то картина заболевания, она уже будет усеченной. Не будет полного спектра болезни, а организм уже сможет понимать, как отвечать на эту интервенцию. Поэтому прививка — это важнейший элемент.
Мы уже забыли, что такое инфекционные эпидемии, но старшее поколение еще помнит. Моя коллега-профессор повстречалась с эпидемией полиомиелита в своем детстве. Она не успела сделать прививку до того, как заболела, хотя уже была записана на эту процедуру. Последствия этого события преследуют ее до сегодняшнего дня. Если бы мы не провели успешно прививочную компанию в нашей стране от полиомиелита, неизвестно, чем бы закончилась для детей эта история. Людям важно помнить, что даже если после вакцинации произойдет массивное инфицирование, в воздух попадет много вирусов, в 99,9% это заболевание будет протекать в легкой форме. И никто не умрет.
