Споры со смертью: органы пациентов с COVID-19 на ИВЛ поражает грибок
К бактериальным осложнениям при COVID-19 добавились грибковые инфекции. Они поражают легкие больных, в результате умирают от 16 до 25% пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), выяснили ученые. Чаще всего пневмония, вызванная микозом, возникает на фоне снижения иммунитета и приема часто назначаемых при тяжелой форме COVID-19 препаратов — дексаметазона, тоцилизумаба и других. Главная опасность грибковой пневмонии в том, что ее сложнее выявить, чем вирусную или бактериальную, предупреждают специалисты. Международные микологические организации подготовили инструкцию для врачей в ковидных стационарах, в которой описаны основные принципы диагностики смертоносного грибка.
Вирус vs грибок
О заражениях пациентов с COVID-19 грибком, поражающим внутренние органы, сообщил международный коллектив исследователей. В группу вошли специалисты Научно-исследовательского института наук о жизни и здоровье Университета Минью в Португалии, медики отделения внутренней медицины Медицинского центра Университета Радбоуд (Нидерланды) и другие.
Грибок был обнаружен у пациентов, которые находились в ОРИТ, говорится в опубликованной учеными статье. Как ни парадоксально, активация противовирусного иммунитета может вносить вклад в развитие такой формы воспаления, которая способствует грибковому патогенезу. Тяжелая форма болезни приводит к повреждению легочного эпителия, что может стать предрасполагающим фактором риска легочного аспергиллеза — недуга, вызванного грибами рода Aspergillus.
Микрофотография головки грибка Aspergillus
У 60 из 257 пациентов с COVID-19 (23,3%) образцы мазка из горла дали положительный результат на Aspergillus, то есть у них возникла коинфекция, сказано в статье со ссылкой на исследование, проведенное в провинции Цзянсу в Китае. В других работах число больных на ИВЛ, зараженных Aspergillus, в районе 20%. Грибок повышает летальность пациентов в ОРИТ на 16–25%, сообщил «Известиям» в рамках XXIII Кашкинских чтений заведующий кафедрой клинической микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ имени И.И. Мечникова Николай Климко.
Две беды
Есть два основных варианта инвазивных микозов у больных коронавирусной инфекцией в ОРИТ, рассказал Николай Климко. Первый — это грибковый сепсис, обусловленный грибами Candida. Однако здесь нет специфических факторов риска для больных COVID-19, это общая проблема всех пациентов, которые длительно находятся в ОРИТ с центральным венозным катетером, получают антибиотики и парентеральное питание (с помощью капельницы).
— Вероятность развития грибкового сепсиса в таком случае составляет около 1–2%. Летальность составляет около 50%, то есть каждый второй умирает, — рассказал профессор.
Второй вариант инвазивных микозов — грибковая пневмония, вызванная грибами рода Aspergillus. И здесь есть специфические факторы риска именно для COVID-19, считает Николай Климко. Таким отягчающим фактором является сама коронавирусная инфекция, которая может приводить к значительному нарушению местных и системных механизмов иммунной защиты.
Еще одной причиной развития грибковой патологии у коронавирусных больных ученый назвал применение определенных препаратов — глюкокортикостероидов (дексаметазон и другие) и биологических иммуносупрессоров (тоцилизумаб и прочие). Эти лекарства действительно могут спасти жизни части больных, но их применение сопровождается вынужденным снижением количества иммунологически активных клеток.
Часто грибковая инфекция в ОРИТ идет дополнением к бактериальной: сначала у человека развиваются бактериальные осложнения, которые лечат антибиотиками, а уже следом присоединяются инвазивные микозы, сообщил «Известиям» профессор кафедры госпитальной терапии Сеченовского университета, президент Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов России Сергей Яковлев.
— Это непростая проблема, которая пока является новой для врачебного сообщества и мало изученной, — рассказал Сергей Яковлев. — Но это уже стало известной проблемой для скоропомощных стационаров. И действительно, во время всемирной эпидемии свиного гриппа было показано, что у тяжелых больных вирусной инфекцией риск вторичного заражения инвазивными микозами увеличивается.
Тогда же было замечено, что часть больных умирали непосредственно от вирусного поражения легких, часть — от бактериальных суперинфекций (когда бактерии нечувствительны к антибиотикам), еще часть — от грибков, в частности аспергиллеза.
Дело — трубка
Сама по себе грибковая инфекция хорошо лечится: есть препараты, раннее применение которых позволяет спасти большинство больных. Основная сложность в том, что грибковую пневмонию часто не могут обнаружить вовремя, подчеркнул Николай Климко.
— Сейчас больным CОVID-19 в ОРИТ обычно не проводят необходимую диагностическую процедуру — бронхоскопию (позволяет осмотреть легкие и воздухоносные пути изнутри. — «Известия»). Во время бронхоскопии тоненькая трубка (бронхоскоп) проводится через нос или рот и далее через горло в легкие, — пояснил ученый.
Отмена этой процедуры может быть связана с тяжестью состояния пациентов, считает Николай Климко. Кроме того, считается, что бронхоскопия повышает риск заражения врачей. А другие методы диагностики недостаточно эффективны. Чтобы начать своевременное лечение грибковой инфекции, нужны бронхоскопия и специфические лабораторные тесты. В России недостаточно таких лаборантов, добавил он.
Наиболее достоверные результаты действительно можно получить при бронхоскопии, которая бывает противопоказана при развитии дыхательной недостаточности, сообщил «Известиям» доцент кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии РУДН (вуз — участник проекта повышения конкурентоспособности образования «5–100») Сергей Вознесенский. Поэтому необходимы микроскопическое исследование и высев с определением свойств чистой культуры возбудителя.
— Аспергилез — это грибковое заболевание, развивается при иммунодефиците, — сказал профессор. — Прогноз выживаемости у таких пациентов неблагоприятный.
Пандемия COVID-19 преподнесла много разноплановых уроков национальным системам здравоохранения во всем мире, отметил заведующий лабораторией химии гликоконъюгатов Института органической химии имени Н.Д. Зелинского РАН Николай Нифантьев. И один из них — то, что за высокую смертность часто ответственны микологические ко-инфекции.
— Это еще раз подчеркивает приоритетность широкого изучения механизмов всех этапов развития грибковых заболеваний, особенно коморбидных, развивающихся на фоне других. В последнее время оперативно инициированы программы по исследованию COVID-19, но такие же программы необходимы для адресных грибковых исследований, в которых бы были объединены специалисты в самых разных областях естественных наук и медицины, — подчеркнул профессор. — Только такие работы позволят создать действительно эффективные методы обнаружения и лечения грибковых поражений.
Чтобы рассказать врачам в коронавирусных ОРИТ о том, как правильно выявлять инвазивный аспергиллез, международные микологические организации (The European Confederation for Medical Mycology и International Society for Human and Animal Mycology) инициировали разработку рекомендаций по диагностике и лечению инвазивного аспергиллеза легких у больных COVID-19. Их создала группа экспертов, в которую входит в том числе Николай Климко. Эти рекомендации приняты для публикации в медицинском журнале The Lancet.
