Уполномоченный по правам ребенка при президенте РФ Анна Кузнецова призвала вернуть в медицинские вузы обучение по специальности «детский психиатр». По статистике, которую привела омбудсмен, в России около 900 тыс. несовершеннолетних с психическими расстройствами, из них 20 тыс. человек — в возрасте от 15 до 17 лет. В проблемах детской психиатрии разбирались «Известия».
Серьезность проблемы
«Надо вернуть специальность «детская психиатрия». Сегодня она у нас в составе взрослой и дает единый диплом, но очень важно, чтобы эта практика и специфика детской психиатрии в том числе преподавалась нашим будущим специалистам», — отметила детский омбудсмен Анна Кузнецова в ходе круглого стола в Госдуме, посвященного проблемам психического здоровья детей.
Кузнецова привела данные, что в стране около 900 тыс. несовершеннолетних с психическими расстройствами, а диагноз «умственная отсталость» поставлен порядка 3,5 тыс. подросткам в возрасте от 15 до 17 лет. По словам заместителя председателя комитета Госдумы по охране здоровья Николая Говорина, сейчас «явно не хватает конструктивного межведомственного взаимодействия» и правового регулирования.
«Дефицит детских психиатров в стране приводит к тому, что проблемами психического здоровья детей занимаются «взрослые» психиатры, неврологи, психологи, даже педиатры. Но насколько профессионально сегодня готовы эти специалисты решать сложные вопросы детской психиатрии, насколько они мотивированы этим заниматься — большой вопрос», — заметил депутат.
«В 2001 году по инициативе нашей ассоциации была проведена первая и, по-моему, единственная специальная коллегия Минздрава, посвященная организации детской психиатрии. В решении этой коллегии было несколько пунктов, в том числе по восстановлению специальности «детский психиатр». За 18 лет ничего не сделали, — отмечает в беседе с «Известиями» президент Ассоциации детских психиатров и психологов Анатолий Северный. — Самое важное — готовить специалистов, потому что сейчас подготовка деградировала до невозможно низкого уровня».
Патовая ситуация
«Системы на всю страну пока еще нет. Она обсуждается, проходят большие конференции, все работают, но пока ничего нет. Тут действительно нужно структурно что-то менять. Правильная фраза: «Все мы родом из детства» — что выросло, то выросло», — говорит «Известиям» нарколог, психиатр, эксперт сервиса «НаПоправку» Евгений Рысин.
В Москве и Санкт-Петербурге с детской психиатрией дела обстоят неплохо, хотя и здесь, признаются эксперты, первоклассный специалист всё равно на вес золота: придется поискать, но найти можно. В Орловской области, к примеру, нет ни одного детского психиатра — констатировал на заседании профильного комитета областного совета главный врач психоневрологического диспансера. При этом психические расстройства вошли в тройку заболеваний, из-за которых жители области чаще всего получают инвалидность. Большинство пациентов — дети.
Психиатр, профессор кафедры психиатрии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, ведущий научный сотрудник Института мозга человека РАН называет три причины нынешних проблем в детской психиатрии.
«Детская психиатрия — с точки зрения перспективы лечения пациента отрасль, мягко говоря, не очень благодарная. К сожалению, если дети вынуждены обращаться к психиатру с детства, то часто это означает проблему, которая плохо решается — не то что мы не можем помочь совсем, но помочь довольно трудно, — говорит специалист. — Если ребенок с функциональным расстройством, то лечение с большой степенью вероятности пройдет успешно, но если это выраженная грубая органическая патология, то помочь бывает сложно. Лечи не лечи, а эффект не тот, который ждут родители, их ожидания всегда больше».
Как замечает Евгений Рысин, «в хирургии — отрезал аппендикс и в тазик выбросил, новый не вырастет. В психиатрии постоянный риск».
Завышенные ожидания родителей — это вторая причина. Всем хочется, чтобы после лечения их ребенок не отставал от сверстников, но добиться этого бывает трудно. Родители принимать этого не хотят, негодуют. Возникает конфликт, к врачу предъявляют претензии.
«Не каждый врач хочет постоянно находиться в этом конфликте и разочаровывать родителей. А если лечение не дай бог еще и платное, то получается, что родители платят деньги, а быстрого ожидаемого результата не видят, — говорит Юрий Поляков. — В итоге у меня даже среди знакомых-психиатров нет людей, которые хотели бы переквалифицироваться из взрослого психиатра в детского».
Осторожно: психиатр
Третья и едва ли не самая опасная причина — страх и предрассудки родителей. Будто на двери в кабинет не табличка с указанием специализации врача, а что-то вроде «осторожно, злая собака».
«Когда я пришел на работу в институт, на моей двери повесили табличку «психиатр». И ко мне стало существенно меньше заходить сотрудников! Один рассказывал как анекдот: если он стоял у моей двери, то мимо проходящие начинали удивляться — что он там делает? Когда я снял табличку, ко мне свободно стали заходить и пациенты, и сотрудники, — говорит Юрий Поляков. — Такие представления в обществе: идти к психиатру позорно, неприлично, стыдно, хотя это глупости. Психиатр такой же врач, как и другие. Так и получается, что детский психиатр — это пугало для родителей. Вместо того чтобы искать помощи, от него пытаются защититься, скрывают детали болезни, чтобы «не опорочить» собственного ребенка».
Кто в итоге страдает? Дети. Пока родители находятся в плену предрассудков, детям никто не помогает. Обращаются к психиатру зачастую тогда, когда помочь уже трудно.
Взрослый врач детского не заменит
Получается, что если сейчас резко взяться за обучение детских психиатров, то работы у них будет немного, потому что родителям не хватает образования и культуры. В конце концов, есть «взрослые» психиатры — и с детьми как-нибудь разберутся. «Не разберутся», — уточняет эксперт.
«Те критерии, которые мы используем у взрослых, очень часто и рядом не стояли с теми критериями, которые мы используем для диагностики в детской практике. Шизофрения у ребенка — это несколько иная шизофрения, чем у взрослого, — отмечает Юрий Поляков. — Простой пример. Я «взрослый» психиатр, и я примерно знаю, что у людей происходит после 18, 20, 30 лет. Взрослая симптоматика особо меняться не будет, она схожа во всех взрослых возрастных группах. А ребенок меняется каждый год. В детской практике надо понимать, что он должен уметь и знать в 2, 3, 4 года. Это отдельные критерии, которые для «взрослого» психиатра не актуальны».
Сложность работы детского психиатра заключается еще и в том, что маленький пациент вряд ли сможет рассказать, что именно его беспокоит — в два года такой диалог не выстроить. Приходится судить о состоянии ребенка по рассказам родителей.
Принцип гипердиагностики
Гипердиагностика, то есть ошибочное заключение о наличии болезни или ее осложнений, которых на самом деле нет или они слабее, — угроза для здоровья, если такое заключение сделал врач. Но родителям, считает Евгений Рысин, иногда просто необходимо стать гипердиагностами.
«Одно из самых старинных названий шизофрении было dementia praecox, то есть ранняя деменция, ранняя умственная отсталость. Человек меняется вплоть до anaesthesia dolorosa — болезненной бесчувственности. Это сложно диагностировать, и я за то, чтобы родители были в этом плане гипердиагностами, — рекомендует специалист. — Они должны быть взволнованы, обеспокоены. Пусть лучше врач потом скажет: «Ну что вы, у вашего ребенка всё в рамках разумного, вы можете вполне обойтись педагогическими методами».
«Когда у родителей есть сомнения и нет предрассудков, то самое лучшее, если они сразу пойдут к психиатру и будут придерживаться намеченного им пути, — советует Юрий Поляков. — И если психиатр скажет, что здесь надо обратиться к психологу, психотерапевту, то уже идти к этим специалистам. Но для этого и родители должны понимать специфику состояния ребенка, а не требовать «таблетку от плохого поведения».
Что касается заболеваний, то Евгений Рысин приводит статистику: примерно у 5% детского населения диагностируют синдром дефицита внимания и гиперактивности — базовая проблема, которую важно выявлять на дошкольном, школьном уровне.
«Дальше идут солидные, как мы, психиатры, называем «процессуальные заболевания»: шизофрения — это где-то 0,5%; 2% — дети с умственной отсталостью; дети-невротики — цифры крайне расплывчатые, «гуляют», по разным данным, от 3 до 20%. Безусловно, в детской когорте это значимые величины», — отмечает специалист.
Отдельно врач отмечает «тлеющий конфликт» по теме аутизма.
«Дело в том, что все общественные организации, направленные на борьбу с аутизмом, слабо подкованы теоретически, бросаются на непроверенные методики, кричат, что врачи не хотят заниматься этими детьми. Врачи объясняют, что здесь с клинической точки зрения мало что можно изменить и речь идет только об адаптации этих детей к нормальной жизни, где как раз в большей степени могут работать парамедицинские организации, как это происходит во всем мире», — говорит Евгений Рысин.
Сито с большими дырками
На круглом столе в Госдуме говорили о многом: о том, что психическое здоровье в первую очередь формирует семья, о влиянии интернета и СМИ, о том, что и образовательная среда не гарантирует психологической безопасности. По словам председателя комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрия Морозова, «важную роль в профилактике психических расстройств могли бы сыграть и медработники в школах». Как раз сейчас к первому чтению готовится законопроект о школьной медицине.
«Первичную диагностику могут и должны проводить клинические детские психологи, которые есть в школах. К сожалению, это переученные педагоги, по большому счету, не знающие правильных подходов. Это довольно расплывчатая категория специалистов», — отмечает Евгений Рысин.
«Медработники в школах — это, как правило, медсестры с соответствующим образованием. В силу характера их профессиональной подготовки они принципиально не могут диагностировать психические расстройства и даже не всегда чувствуют необходимость рекомендовать обратиться к психиатру. Это сито с большими дырками», — считает психиатр Юрий Поляков.
Школьному психологу, по мнению эксперта, сложно заметить серьезное заболевание — нет опыта в области психиатрии. В результате всё сводится к гаданию: то ли дома плохо воспитывают, то ли ребенок просто ленится… А время идет.
«Школьный психолог может быть и не виноват, но к психиатру родители идти не хотят, — говорит эксперт. — В других случаях психолог невольно тянет время, потому что искренне не понимает, что с ребенком, пытается его как-то увещевать, что-то ему советовать. Но тот в силу своего состояния не выполняет рекомендации. Да и родители не соглашаются на предложенные способы лечения, потому что это тоже само по себе признание в том, что их ребенок психически нездоров».
Посадить в каждой школе по детскому психиатру, считает Юрий Поляков, — конечно, перебор, но в детской поликлинике связки «детский психиатр – психолог – психотерапевт» точно не хватает.
«Может, стоит спокойнее и чаще консультироваться у детского психиатра, не боясь «клейма» и понимая, что чем раньше вы обратитесь к специалисту, тем лучше вы сможете помочь своему ребенку», — резюмирует Юрий Поляков.