По ожирению среди женщин наша страна — в пятерке мировых лидеров. Около 40% населения имеют полиморфизм гена FTO — «гена сладкоежек». По словам эндокринологов, как только мужчина начинает прибавлять в весе, он потихоньку «превращается в женщину», и наоборот. На круглом столе в «Известиях» врачи назвали два верных способа выработки «гормона похудения», объяснили, почему стройные первоклассники вырастают в полных подростков, отчего бессмысленно без контроля врача садиться на диету и зачем России нужна национальная программа по борьбе с ожирением.
Мир становится тяжелее
«Известия»: Тема ожирения затрагивает весь мир. Эксперты говорят, что оно уже стало эпидемией. Почему к ожирению применим этот термин?
Алексей Ковальков, российский врач-диетолог, доктор медицинских наук РАЕН, профессор: Я бы уже назвал ожирение пандемией. Но точной статистики заболеваемости в России нет ни у кого, потому что большинство заболевших не доходят до врача.
Развитие ожирения такими темпами связано с несколькими причинами. Главная из них в том, что лечение этого системного заболевания ни в одной стране мира не входит в медицинскую страховку. Таких специалистов в районных поликлиниках нет.
Вторая причина — в нехватке самих диетологов. Третья — в абсолютной безграмотности населения в отношении правильного питания.
Александр Батурин, профессор, доктор медицинских наук, руководитель научного направления «Оптимальное питание» ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»: По распространенности ожирения среди женщин мы входим в пятерку стран-лидеров, российские мужчины в середине списка.
В зарубежных странах ожирение реже встречается среди образованных людей с высоким доходом, а у нас наоборот. Даже образованные люди не умеют сбалансировать пищевой рацион и физическую активность.
Алексей Ковальков: В Америке человек гордится тем, что у него есть свой диетолог. А у нас если сказать друзьям, что ходишь к диетологу, то сразу услышишь: «Сколько диет в интернете, только деньги тратишь. Жрать меньше надо и больше двигаться».
Александр Батурин: Эпидемия ожирения возникла из-за нарушения баланса между энергией, которую человек расходует, и энергией, которую получает с пищей. Чуть больше 20 лет назад вопрос подняли США, Великобритания, ряд европейских стран, где около 30% взрослого населения и 20% детей имели ожирение.
В 2013 году Росстат при нашем участии выполнил эпидемиологическое обследование 100 тыс. человек. Оказалось, что на тот момент 27–28% женщин и 16–17% мужчин имели ожирение. В этом году Росстат проводит повторное обследование, его результаты мы сможем увидеть в начале следующего года.
Анна Гончарова, врач-эндокринолог Центра им. Федорова, ГНЦ РФ ИМБП РАН, доктор медицинских наук: Сегодня утром я посмотрела 12 пациентов, и девять из них имели либо избыточную массу тела, либо ожирение.
«Известия»: Ожирение приводит к проблемам эндокринной системы или наоборот?
Анна Гончарова: Ожирение — собирательное понятие. Есть генетически обусловленный тип, есть последствия нарушения питания, есть и заболевания. В каждом случае наблюдаем клубок психосоматических и соматопсихологических проблем.
Как врачу мне мешает то, что еда стала удовольствием и люди не готовы отказаться от него. Спрашиваю 12-летнюю девочку, откровенно толстую: «Может быть, ты хочешь стать в будущем талантливым менеджером? Играть в театре? Ведь внешность важна». Она на меня смотрит лукаво и говорит: «Пока толстый сохнет, худой сдохнет». Что мы ответим?
Другая девочка, понимая, что родители борются с ее весом, ест пакеты орехов под подушкой, тайком ходит в «Макдональдс». Да, у нее есть повышенный уровень инсулина и C-пептида как первопричина болезни, но ожирение — это еще и колоссальная психологическая проблема, корни которой кроются в первую очередь в семейных отношениях и ценностях.
«Известия»: Есть заболевания, при которых невозможно избежать лишнего веса?
Алексей Ковальков: Эндокринных заболеваний, которые приводят к развитию ожирения, всего 5%, но у всех полных людей мы находим изменения гормонов или ферментов или неполноценную выработку эндорфинов, которую они восполняют сладкой и жирной едой.
Александр Батурин: Как только мужчина начинает прибавлять вес, он потихоньку превращается в женщину. Тестостерон снижается, а эстрогены начинают превалировать. У женщины — то же самое, но ситуация с гормонами — обратная.
Около 40% населения имеют полиморфизмы гена FTO — «гена сладкоежек». Он способствует накоплению жира.
«Известия»: Какой тип ожирения самый опасный?
Александр Батурин: Существуют виды ожирения по типу «груша» и по типу «яблоко». Риск выраженных осложнений, связанных с развитием диабета, инфарктов, инсультов значительно выше у тех, у кого ожирение по типу «яблоко».
«Известия»: К кому в первую очередь должен бежать человек, который хочет похудеть: к психологу, к эндокринологу?
Анна Гончарова: Конечно, к эндокринологу. Он обязан дать рекомендации по здоровому питанию, при необходимости назначить медикаментозное лечение, проконсультировать по особенностям лечебной физкультуры.
Алексей Ковальков: Лечить ожирение должен всё же диетолог, а еще лучше диетолог-эндокринолог. Не устранив первопричину — гормональное нарушение, стойкой ремиссии вы не добьетесь.
Александр Батурин: При ожирении пациентам обязательно посещать психолога, потому что формируется много зависимостей.
Алексей Ковальков: Еще нужна консультация косметолога, потому что есть жировые ловушки, которые сами до конца не уходят. В идеале — и нутрициолога, чтобы справиться с «голодом по микроэлементам». Это когда вы хотите есть, подходите к холодильнику и понимаете, что вам ничего не подходит, но начинаете есть всё подряд. А организму просто не хватает каких-то микроэлементов.
Ожирение — это системное заболевание, которое должно лечиться в условиях многофункциональной клиники. Но таких у нас почти нет.
Худые дети полной матери
Алексей Ковальков: Когда я работал в Америке, наблюдал типичную картину: у очень полных матерей все дети худые. Но это временно. В первом классе среди детей будет два толстяка, в пятом — уже человек десять.
Анна Гончарова: Дети до семи лет «растут на гормонах» щитовидной железы и соматотропном гормоне, которые являются липолитиками, анаболиками. У них «всё уходит в рост». В период пубертата появляются колебания гормонального статуса. У одних из-за этого возникает дисфункция щитовидной железы с уходом в гипотиреоз, что может провоцировать ожирение. У других формируется первичная инсулинорезистентность и гиперинсулинемия — это первый признак метаболического синдрома. Третья группа — дети с нейроэндокринным синдромом. Он связан с неадекватной суточной выработкой кортизола и ассоциированной с ней инсулинорезистентностью. Каждая из этих групп может иметь свои клинические особенности и требует своего подхода.
Второй период гормональной нестабильности наступает после родов. У многих женщин есть физиологическая задержка снижения пролактина после длительной физиологической лактации, у многих провоцируются заболевания щитовидной железы через год после каждых родов. Все эти факторы могут приводить к изменению веса.
Наконец, в период ранней постменопаузы снова меняется гормональный статус, как у мужчин, так и у женщин. Большинство людей либо недообследованы, либо не хотят лечиться, либо делают это эпизодически.
«Известия»: В последнее время число детей с ожирением растет или снижается?
Светлана Зайцева, доцент кафедры педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, врач-педиатр ЦДКБ ФМБА России: В 1980-е годы из 10 детей один был с ожирением. Сейчас семь из десяти — с повышенной массой тела. Проблема ожирения, с моей точки зрения, начинается с первых лет жизни ребенка и во многом определяется как его диетой, так и физической активностью. Особенности питания детей первых лет жизни и, в частности, грудное вскармливание предупреждают развитие повышенных прибавок веса детей на первом году. А последующее правильное питание и физическая активность снижают риск ожирения во взрослом возрасте.
Алексей Ковальков: До полутора лет закладывается количество жировых клеток. Второй период идет во время наступления месячного цикла.
Светлана Зайцева: Понимая это, педиатры большое значение уделяют оценке физического развития ребенка. Именно педиатр на приеме первым выявляет пациента с избыточной массой тела, дает рекомендации по питанию и по необходимости направляет к эндокринологу. Все это является обязательной процедурой педиатрического наблюдения и оплачивается системой ОМС.
Алексей Ковальков: Почему только к эндокринологу, а не к диетологу?
Светлана Зайцева: В системе ОМС детей с ожирением бесплатно обследует и наблюдает эндокринолог. В стандарт ОМС включены также консультации гастроэнтеролога, невролога, диетолога. Однако тактику ведения пациента определяет эндокринолог.
Александр Батурин: По соответствующим приказам Минздрава, в поликлинике может принимать врач-диетолог, но их не так много.
Один на всех
«Известия»: Почему не хватает диетологов?
Алексей Ковальков: Их не готовит ни один медицинский вуз. Надо получить диплом по терапии, гастроэнтерологии. Только после этого вы можете самостоятельно, чаще всего на собственные деньги, получить дополнительное образование по диетологии в вузе, где есть последипломная подготовка диетологов. Но программа очень узкая, и избыточному весу посвящены всего одна или две лекции.
Александр Батурин: В ординатуре сейчас введена специальность «диетология», но такая подготовка есть не в каждом медвузе.
Анна Гончарова: «Диетология и диетотерапия» входит в курс специальности «Лечебное дело». В приложении к каждому диплому по этой специальности есть отметка, что прослушан курс лекций.
Александр Батурин: В Высшей аттестационной комиссии нет научной специальности «Диетология», так же как нет специальности «Нутрициология» — специалист по питанию. Кафедры гигиены питания профилактических факультетов раньше готовили неплохих специалистов по гигиене питания, но их остались единицы.
Вооружившись сантиметром
«Известия»: В интернете полно таблиц соотношения роста и веса, по которым можно определить, есть ли у человека лишний вес. Насколько корректен такой подход?
Алексей Ковальков: Эти формулы очень неточные, они существуют для бытовых нужд, а врачи всегда работают с приборами. В каждой клинике, специализирующейся на лечении ожирения, есть биоимпедансметр. Он позволяет с точностью определить состав тела и измеряет удельный основной обмен, количество воды в организме. Человек может набирать вес за счет воды, жировой массы. Мой вес — 110 кг. Это мышечная масса, потому что я занимаюсь бодибилдингом шесть лет. Мышцы весят гораздо больше, чем жир, поэтому ориентироваться только на рост и вес — нонсенс. Потеря мышечной массы особенно опасна у пожилых людей, у которых она восстанавливается крайне тяжело.
Анна Гончарова: Международным стандартом по-прежнему остается определение индекса массы тела, а инструментом — банальный сантиметр для измерения объема бедер и талии.
«Известия»: «Рост минус 100», «рост минус 110» — это неверные формулы?
Анна Гончарова: Это примерные формулы для гиперстенических лиц и астеников. Но надо ли нам это в реальной нашей жизни? Каждый, глядя в зеркало, знает, есть ли у него лишний вес.
Алексей Ковальков: Время весов и сантиметра давно ушло. Надо отслеживать дефицит железа, витамина D, инсулина, инсулинорезистентность, уровень глюкозы в крови, пролактин, массу гормонов.
Александр Батурин: Это оборудование необходимо. Эффективность потери массы тела надо постоянно отслеживать. Избавиться от двух первых килограммов очень легко: посади человека на гипонатриевую диету, добавь калия — того же риса побольше, и через пару дней килограмма нет — потерялась вода. А вот дальше начинаются сложности.
В «Макдональдс» за морковкой
«Известия»: Насколько опасны низкокалорийные и белковые диеты?
Александр Батурин: К низкокалорийным диетам надо очень аккуратно относиться. Человек набирает массу тела не за один день, на это уходят месяцы и годы, а похудеть он хочет за месяц, бросается в крайности. Если калорийность будет значительно ниже основного обмена, обязательно полетят мышцы. Ни в коем случае нельзя ограничивать потребление белка. Даже при снижении калорийности человек должен съедать около грамма белка на килограмм массы тела.
Высокобелковые диеты тоже небезопасны: меняется азотистый обмен, и почки, которые выводят конечные продукты обмена азота, могут не справляться с такой нагрузкой.
Анна Гончарова: Во время дефицита продуктов питания — войны, голода, всплесков экологических и социальных катастроф — выживали те, кто мог много и тяжело работать на небольшом количестве еды. Генотип приспособился к этим условиям. Большинство из нас может выжить на горстке ягод и рыбе из речки. Но пришла совершенно другая по ингредиентному составу пища. Он дала не только ожирение, но и авитаминоз. У каждого третьего жителя страны — дефицит железа, у 95 из 100 — дефицит витамина D, независимо от района проживания.
«Известия»: С чем это связано?
Александр Батурин: Нас избаловала пищевая промышленность. Приготовить себе еду из обычных продуктов нам некогда. Мы купили колбасы, полуфабрикатов, запихали в микроволновку и съели. В результате проблемы с избытком жира и соли и недостатком витаминов.
Я часто слышу, как ругают «Макдональдс». Спрашиваю: «Сколько раз за последнее время вы готовили с дочкой еду?» — «А у меня есть человек, который готовит». Но когда ребенок включен в процесс приготовления, ему интересно потом и самому поесть, и угостить кого-нибудь. Готовить можно то, что будет содержать меньше сахара, жира, соли. Если удастся эту цепочку создать, не надо будет заниматься биоимпедансометрией.
Анна Гончарова: Если идешь в «Макдональдс» с ребенком, там можно выбрать морковные палочки, листовой салат без заправки, мороженое. Необязательно заливать его карамельным сиропом. Мы получим вполне симпатичный перекус.
Светлана Зайцева: Ребенок не пойдет в «Макдональдс», если его там будут кормить пищей, которая не доставляет ему удовольствия. Этот поход для него радость потому, что он проводит время с родителями, ест там «вкусную» для него пищу, нередко получая еще и игрушки в подарок. Но было бы лучше, если бы родители чаще ходили со своими детьми на спортивные площадки или в бассейн.
Именно поэтому необходимо начинать решение проблемы ожирения с семьи. Российские традиции с давних времен предполагают, что бабушка и мама должны прежде всего накормить своих детей, — не поговорить, а накормить. В магазине бабушка чаще всего берет в подарок ребенку сладости. Она как будто не знает других подарков.
«Известия»: Если родители наблюдают у ребенка повышенную массу тела, можно самим сажать его на диету?
Светлана Зайцева: Родителям детей с повышенной массой тела врач должен объяснить особенности диеты, а также рекомендовать расширение двигательного режима. При ожирении у ребенка необходима консультация эндокринолога — для исключения органической патологии.
Алексей Ковальков: Если родители постоянно перекармливают ребенка, в его организме что-то ломается, например, выработка соматотропного гормона. Еда перестает давать энергию, начинает накапливаться жир. Ребенку не хватает энергии, он ест еще больше и толстеет. Родители начинают его воспитывать, но вызывают в нем лишь гнев и раздражение, доходит даже до суицидальных попыток. И никто не понимает, что он просто болен!
Не родители должны заниматься такими детьми, а именно врачи, потому что это заболевание.
Здоровые люди могут есть и мучное, и сладкое и не полнеть, потому что у них не сломан этот механизм. В норме в ночное время вырабатывается соматотропный гормон, который способен за 50 минут сжечь 150 г жировой ткани. Чтобы похудеть, надо засыпать до 12 ночи — этот гормон продуцируется исключительно во сне в промежуток от 12 до часа ночи. Кроме того, соматотропный гормон будет вырабатываться, если вечером съедать два вареных белка куриных яиц.
На диету всей страной
«Известия»: Нам нужна национальная программа борьбы с лишним весом?
Алексей Ковальков: Необходима! У нас в стране всего один институт питания, а в Америке — 40 институтов и клиник, специализирующихся только на лечении ожирения.
Александр Батурин: Минздрав и Роспотребнадзор разрабатывают программы ЗОЖ. Они помогут предотвратить развитие ожирения, объяснят людям, как избежать образования лишнего веса или остановить его.
Светлана Зайцева: Необходимо не только бороться с избыточным приемом пищи, но пропагандировать активный двигательный режим. Раньше в школе были нормы ГТО. Возвращение этих норм может стать хорошей мотивацией для населения.
Алексей Ковальков: Статистика роста ожирения неумолимо показывает — нужны настоящие опытные специалисты. А их очень мало!
«Известия»: Что следует делать, чтобы не потолстеть?
Светлана Зайцева: Начать нужно с внутриутробного периода. Убрать диеты, которые безосновательно назначаются будущим мамам: с ограничением рыбы, молочных продуктов, дабы победить аллергию.
Рациональное питание должно начинаться с первых дней жизни ребенка. Грудное вскармливание — это профилактика развития ожирения. Начинать прикорм надо с шести месяцев, и не с соков, которые богаты глюкозой, а с овощных и мясных продуктов — для профилактики дефицита железа.
Александр Батурин: Весь мир говорит об эпидемии ожирения, но ни в одной стране не достигли ощутимого результата.
Нужен системный подход, который включал бы подготовку, обучение, образование, профилактику. Тогда дело не будет доходить до высокозатратных вмешательств.
Алексей Ковальков: Профилактика ожирения должна проводиться в нескольких направлениях.
Во-первых, предрасположенность к нему следует определять в самом раннем детстве на генетическом уровне.
Во-вторых, уроки обучения диетологии в школах должны вестись уже с 1-го класса. А их просто нет! Вместо этого забивают детям голову тем, что им никогда больше не пригодится для жизни.
В-третьих, нужно заняться образованием взрослого населения за счет познавательных программ в СМИ.
В-четвертых, должны быть созданы клиники с комплексным подходом к лечению ожирения.