Обезболивание необходимо, но не доступно более 10 млн россиян, подсчитали во Всероссийском союзе пациентов. Организация направила письмо в Минздрав (есть у «Известий»), в котором обратила внимание, что досконально порядок обезболивания прописан только для людей с паллиативным статусом. Но страдающих от боли категорий пациентов гораздо больше, и для них такая помощь пока носит рекомендательный характер. Ситуация осложняется и правовым вакуумом специалистов на местах, хотя право на обезболивание есть абсолютно у каждого пациента, согласно закону «Об охране здоровья», отмечают общественники. В Минздраве сообщили, что письма общественников пока не получали, и напомнили, что применение анальгетиков для купирования боли «достаточно урегулировано» и на сегодняшний день.
Почему не все получают обезболивающие
Обезболивающая терапия не доступна в России более чем 10 млн пациентов, следует из письма Всероссийского союза пациентов (ВСП) в Минздрав. Как пояснили «Известиям» в организации, для подсчетов использовались данные Российского общества по изучению боли, которое объединяет более 6 тыс. врачей — профильных специалистов, которые занимаются лечением случаев, для которых характерен болевой синдром.
«Низкая доступность эффективного обезболивания характерна для неонкологических пациентов, а также для онкологических пациентов, не имеющих паллиативного статуса», — говорится в обращении пациентов.
ВСП указывает, что болевой синдром есть не только при онкозаболеваниях, хотя там он крайне распространен — до 96% от всех пациентов. Боль испытывают больные мультирезистентным туберкулезом — 90%, ревматоидным артритом — 89%, люди с болезнью Паркинсона — 82%, с ВИЧ — до 80%, при хронических обструктивных болезнях легких и при сердечно-сосудистых заболеваниях — до 77%, при циррозе печени — 67%, при сахарном диабете — 64%, при почечной недостаточности — около 50%, при различных видах деменции, например болезни Альцгеймера, — до 47%.
Но клинические рекомендации при хроническом болевом синдроме (ХБС) есть только для паллиативных больных, обращает внимание ВСП. Назначение препарата для прочих групп, в том числе и онкопациентов, возможно при условии непосредственной «ссылки» из соответствующих клинических рекомендаций (КР) на рекомендации по хроническому болевому синдрому для паллиативных больных.
«Но не все клинические рекомендации содержат такую отсылку, — указали в ВСП. — Возможность применения обезболивающей терапии в соответствии с КР «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» носит скорее рекомендательный характер, нежели обязательный».
Общественники обращают внимание, что концентрация законодателей исключительно на паллиативном профиле больных создает «эффект правового вакуума».
«Это не способствует единообразию в толковании медицинскими работниками имеющихся порядков назначения лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных», — говорится в резолюции круглого стола «Проблемы лечения боли», приложенной к обращению в Минздрав.
Для купирования боли неонкологических пациентов, отметили в ВСП, как правило, используются анальгетики. Их дозы подбираются в соответствии с интенсивностью ХБС — от высоких доз слабых препаратов к низким дозам сильных.
«Переход на более сильный анальгетик определяется усилением боли, плохим ответом на применяемую обезболивающую терапию и нежелательными реакциями на лекарственные препараты у конкретного пациента, — отмечают в ВСП. — При этом пациенту с сильным болевым синдромом может изначально требоваться сильный опиоидный анальгетик, применение которого необходимо начинать с малых доз и достигать минимальной эффективной дозировки у конкретного пациента путем титрования дозы».
Эксперты отмечают, что слабые анальгетики не должны назначаться в виде единственной терапии пациенту, страдающему от боли умеренной или сильной интенсивности.
«С учетом интенсивности боли такому пациенту может изначально потребоваться назначение опиоида или комбинации опиоида с парацетамолом / нестероидным противовоспалительным препаратом», — отмечают в ВСП.
В письме отмечается, что зачастую узкие специалисты не обладают достаточным уровнем компетенции в областях, не связанных напрямую с их специализацией, а межведомственное взаимодействие в вопросах создания эффективной и прозрачной системы лечения боли налажено недостаточно.
ВСП напоминает, что в России право на обезболивание гарантировано гражданину законом — об этом говорит п. 5 ст. 19 закона «Об основах охраны здоровья граждан». Он определяет, что пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».
При этом в организации пожаловались, что в России отсутствуют системные данные по количеству пациентов, страдающих острыми и хроническими болевыми синдромами, кроме тех, кто страдает онкологической патологией.
Как обезболивают пациентов
Согласно законодательству, для всех онкопациентов, вне зависимости от стадии заболевания, всё лечение бесплатное, все препараты и виды лечения доступны, но на практике ситуация иная, рассказала «Известиям» президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!» Ирина Боровова.
— Проблемы, например, заключаются в выписке рецептов на обезболивающие: их никогда не выпишет фельдшер, врачи в лучшем случае отправят к терапевту, а в худшем случае — к онкологу, но он может быть очень далеко территориально, — рассказала она.
Также, по ее словам, есть проблема с доступностью различных лекарств для купирования боли.
— В лучшем случае назначат «Трамадол» (сильнодействующий ненаркотический опиоидный анальгетик) или то, что можно купить в аптеке. Пока нет никаких препаратов, которые сильнее, чем обычное обезболивающее, но до начала наркотической группы, — рассказала она.
Ирина Боровова отметила, что врачи опасаются выписывать наркотические обезболивающие, что также влияет на доступность таких препаратов.
Сопредседатель ВСП Ян Власов напомнил «Известиям», что в 2000-е годы из-за усиления мер по борьбе с оборотом наркотиков врачи практически не выписывали опиоидные обезболивающие препараты пациентам.
— Из-за ошибок в работе с такими препаратами могли завести уголовные дела, — сказал он. — Несмотря на то что многое уже сделано для отмены преследований за непредумышленные ошибки, а в арсенале врачей много анальгетиков разных групп, пациенты, нуждающиеся в обезболивающей терапии, до сих пор испытывают трудности с ее получением.
Он отметил, что и аптеки до сих пор отказываются от продаж препаратов, подлежащих предметно-количественному учету.
— Ситуация осложняется ужесточением доступности сильнодействующих препаратов, — добавил он. — В мае этого года был расширен список подконтрольных наркотических средств и психотропных веществ.
Проблема хронической боли гораздо шире онкологии, подтвердил «Известиям» начальник лаборатории патофизиологии боли и полиморфизма ревматических заболеваний Научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой Андрей Каратеев.
— Ею, например, страдают пациенты с заболеваниями суставов и позвоночника, — сказал он. — Но раньше боль при ревматических заболеваниях рассматривали только как проявление реакции на воспалительный процесс и лишь затем пришли к тому, что, независимо от причины основного заболевания, есть и общие иные нарушения, в том числе боль, которая требует отдельной работы.
Эта проблема требует индивидуального подхода, рассказал «Известиям» ведущий научный сотрудник НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Владимир Кулабухов.
— В отделении реанимации почти половина пациентов испытывает боль, — напомнил он. — Даже человек, который находится в коме, внешне не проявляет никаких эмоций, тем не менее тоже может испытывать боль.
Владимир Кулабухов отметил, что, согласно рекомендациям по обезболиванию в России, советуют применять разнообразные подходы воздействия на механизмы боли: не просто препараты опиоидного ряда, но и психологическую помощь, методы физиотерапии и прочее.
Он также обратил внимание, что для лечения боли показаны нестероидные противовоспалительные препараты, но, по словам эксперта, в подавляющем большинстве стационаров выбора лекарств не существует, хотя разница между ними есть и подбирать их надо индивидуально: то, что эффективно для одного пациента, не подходит другому.
Что предлагают пациенты
Всероссийский союз пациентов предложил Минздраву рассмотреть возможность создания Всероссийского регистра пациентов с хронической болью.
«Формирование такого регистра позволит определить основные причины хронической неонкологической боли, ее популяционную распространенность, динамику, уровень и качество диспансерного наблюдения, качество медицинской помощи, маршрутизацию пациентов и привлечение врачей различных специальностей», — говорится в документе.
Кроме того, ВСП предложил организовать Службу контроля острых и хронических болевых синдромов, а также Единый научно-методический центр по лечению боли, который бы обладал собственным коечным фондом.
Это, по мнению экспертов, могло бы помочь осуществлять научно-методическую поддержку профильных медицинских ассоциаций при создании клинических и методических рекомендаций для лечения пациентов, нуждающихся в обезболивании.
ВСП также попросил министерство создать междисциплинарную и межведомственную рабочую группу по вопросам лечения боли при Минздраве с участием представителей Росздравнадзора, Минпромторга, ФОМС, МВД, врачебного, экспертного и пациентского сообществ. Такая группа, полагают общественники, помогла бы организовать систему эффективного контроля боли в России и обеспечения доступности обезболивающей терапии всем, кто в ней нуждается.
Кроме того, они попросили министерство поручить Российскому межрегиональному обществу изучения боли разработку клинических рекомендаций по обезболиванию. Отдельно — по лечению хронической боли без привязки к диагнозам.
«Хроническая боль — фактически самостоятельное заболевание», — подчеркнули в ВСП. Там полагают, что в клинических рекомендациях могут быть представлены основные положения по диагностике, профилактике и лечению хронической боли с применением комплекса медикаментозных и немедикаментозных методов.
В пресс-службе Минздрава «Известиям» сообщили, что обращение ВСП в министерство пока не поступило. Там указали, что использование нестероидных противовоспалительных средств и опиоидных анальгетиков для купирования болевого синдрома у различных групп пациентов, не только паллиативных, «достаточно урегулировано».
В клинические рекомендации входит лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию и обезболивание, добавили в ведомстве. Финансирование на эти цели выделяется регионам из федерального бюджета — им предоставляются субсидии. В пресс-службе Минздрава отметили, что наркотические и психотропные лекарственные препараты применяются при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, в стационарных условиях и условиях дневного стационара с учетом профиля медицинской помощи, например, акушерство и гинекология, анестезиология и реаниматология, гастроэнтерология, кардиология, хирургия, ревматология и др.
В пресс-службе Росздравнадзора «Известиям» напомнили, что с апреля 2015 года, когда была открыта горячая линия для надзора в сфере здравоохранения (в том числе по вопросам назначения, выписки и обеспечения обезболивающими лекарственными препаратами), операторы приняли более 200 тыс. звонков. Из них лишь чуть более 1,5% обращений поступило по вопросу обеспечения обезболивающей терапией, отметили в ведомстве.
Главный внештатный специалист Минздрава по паллиативной помощи Диана Невзорова считает, что в России тема повышения качества обезболивания приобрела особую актуальность в последнее десятилетие во многом благодаря динамичному развитию паллиативной медицины.