Российским врачам стало проще подобрать лечение для пациентов. В стране развивается фармакогенетика — раздел медицинской генетики и фармакологии, изучающий наследственные основы вариантов эффекта лекарств и позволяющий предсказывать их безопасность. Как это работает на практике и почему имеет большие перспективы, разбирались «Известия».
Что такое фармакогенетика
Первой больницей, внедрившей такие исследования, стала ЦКБ Управления делами Президента РФ: в ней проводятся тесты, которые исследуют группу ключевых генов, специфических для лечения заболеваний. Результаты помогают врачу решить, какое лекарство и дозу лучше всего назначить человеку, чтобы не «травить» его неподходящими препаратами. Это стало возможно благодаря сотрудничеству с уникальным институтом Персонализированной медицины на базе Российской медицинской академии непрерывного последипломного образования под руководством академика РАН, заслуженного деятеля науки РФ Д. А. Сычева.
Как отмечают в ЦКБ УДП РФ, внедрение фармакогенетических маркеров чувствительности к жизненно важным препаратам помогает повысить эффективность лечения и увеличить продолжительность жизни пациентов кардиологического, онкологического, эндокринологического, гастроэнтерологического, неврологического, инфекционного (в том числе ВИЧ, туберкулез) и психиатрического профиля.
Новые методы помогают предотвратить значительное количество смертей, ежегодно происходящих из-за побочных эффектов медикаментов. Благодаря им врачи могут спрогнозировать развитие опасных для здоровья последствий их применения.
Трансформация лекарств
Как объясняет «Известиям» заведующий отделением неотложной кардиологии, заведующий кафедрой кардиологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, главный кардиолог Управления делами президента РФ Никита Ломакин, большая часть лекарств, перед тем как стать активным препаратом, должна пройти трансформации в организме человека. В процессе всасывания участвуют белки — переносчики, которые могут быть чувствительны к тем или иным веществам. И от состояния этих белков будет зависеть либо избыточная, либо недостаточная эффективность препарата — и то и другое может быть опасно для пациента.
— А само состояние белков зависит от генов, которые кодируют эти белки: у части людей они находятся в измененном состоянии, — рассказывает врач. — Сначала фармакогенетика изучает белки, которые задействованы в метаболизме препарата, затем гены, кодирующие эти белки, а дальше выделяет связи: влияют ли генетические изменения на эффективность и безопасность препаратов.
В качестве примера кардиолог приводит кроворазжижающие препараты: после хирургического лечения сердечной патологии миллионам пациентов во всем мире назначают лекарства, которые предотвращают образование тромбов. Но многие из них являются пролекарствами: если препарат не пройдет процесс преобразования в печени за счет белков, он не будет действовать в организме. Поэтому от того, с какой скоростью белки будут выполнять свою функцию, связываясь с лекарственным средством, будет зависеть эффективность и безопасность препарата.
— Есть три варианта: в первом препарат будет хорошо разжижать кровь и давать эффективность. Во втором может оказаться, что белок изменен так, что препарат в недостаточной степени превращается в активно действующее вещество, плохо разжижает кровь и могут образоваться тромбы. В третьем, наоборот, белок слишком быстро переваривает препараты — это приведет к повышенному риску кровотечений, — говорит собеседник «Известий».
Разные подходы
Как объясняет «Известиям» профессор кафедры клинической фармакологии и терапии им. академика Б.Е. Вотчала, директор НИИ молекулярной и персонализированной медицины, проректор по научной работе и инновациям ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Карин Мирзаев, в случае с фармакогенетикой речь обычно идет только о «проблемных» медикаментах и сложных пациентах.
— Нет необходимости проводить тестирование тем, кому условно нужно здесь и сейчас назначить таблетку парацетамола в качестве жаропонижающего. Но это актуально в случаях с препаратами, у которых высок риск плохой переносимости или недостаточной эффективности: например, имеющими много побочных реакций, указанных в инструкции, либо лекарствами, которые применяются у большого количества населения, — говорит Мирзаев.
По словам главного кардиолога Управления делами президента РФ Никиты Ломакина, пока до рутинной практики дошло немного препаратов, для назначения которых рекомендуется тестирование. Но у медиков есть два подхода: популяционный (всех лечат «одинаково» в соответствии со стандартами и выделены малые группы больных, нуждающихся в тестировании) и персонифицированный — «когда для пациента делается чуть больше, чем прописано в рекомендациях». И здесь врачи могут выполнять большую линейку исследований.
В первом случае учеными разработаны быстрые тест-системы — переносные приборы, которые в течение нескольких минут определяют наличие или отсутствие генетических изменений. Но они предусмотрены только для узкого ряда показаний. А все, что не прописано в этих показаниях, считается персонифицированным — для этого существует специальная генетическая лаборатория ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.
Тестирование в ней проходит просто: пациентам требуется сдать образец слюны, собранной с помощью ватного тампона с внутренней стороны щеки, либо венозную кровь. Образец отправляется на исследования, а через 4–7 дней результаты анализа сообщают лечащему врачу человека.
— Дальше приходит развернутый анализ, и врач видит, к каким препаратам пациент может быть нечувствителен, а какие, наоборот, сработают эффективно. И на основании этого он может персонифицировать терапию, — рассказывает кардиолог.
По его словам, сегодня уже создана большая международная база данных, куда загружается вся фармакогенетическая информация. Врачи могут добавлять туда информацию о проведенных исследованиях — например, о том, что какой-то ген определенным образом влияет на работу некого препарата, чтобы все остальные пользовались этими данными. Так медики со всего мира могут обмениваться опытом.
Кому проводят исследования
В ЦКБ УДП РФ фармакогенетические исследования в первую очередь проводят людям, получающим препараты, разжижающие кровь: это в том числе пациенты после стентирования сосудов сердца — они должны принимать лекарства от полугода до года, иначе у них могут возникнуть тромбозы и, как следствие, инфаркт. Однако до 20–25% больных не чувствительны к таким препаратам — тесты позволяют выявить эту группу больных и назначить им другую терапию, которая будет эффективной, говорит Никита Ломакин.
— Мы выполняем исследования и для пациентов, которые получают гипотензивную, антиаритмическую, онкологическую терапию, гастропротекторы, терапию антидепрессантами, препараты, снижающие уровень холестерина, — у некоторых людей последние могут вызвать повреждения мышечной ткани. Они случаются у немногих — но это грозная ситуация и лучше сразу провести тестирование, чтобы правильно подобрать лекарство, — рассказывает собеседник «Известий».
Конечно, врачи назначают лечение, основываясь не только на результатах теста, — они собирают анамнез, изучают симптомы больного, данные лабораторных и инструментальных методов исследования, сопоставляя всё это с клиническими рекомендациями и собственным опытом. И только потом подбирают терапию.
Фармакогенетика играет важную роль: она занимается вопросами, связанными с тем, как организм отреагирует на препарат и как несколько назначенных препаратов будут взаимодействовать между собой. Для этого ученые разработали специальные калькуляторы, которые рассчитывают риски осложнений при приеме сразу нескольких лекарств, и могут подобрать альтернативу.
С учетом особенностей
По словам врачей, сегодня Россия, как и другие страны, стремится к переходу к персонализированной медицине. А фармакогенетика — одно из самых перспективных ее направлений, которое уже успешно внедряется в клинической практике.
Программы по оценке фармакогенетических особенностей работают и в других государствах, например, Скандинавии и Китае. А в США уже представили первый препарат, в инструкции которого указано, что он особенно эффективен для пациентов конкретной расы — негроидной.
— Для России фармакогенетика еще более актуальна — наша страна многонациональна, в ней проживает более 100 этнических групп, которые имеют различия по чувствительности к разным препаратам и их переносимости, — говорит Карин Мирзаев.
В этой области уже есть достижения: научная группа под руководством Дмитрия Сычева опубликовала серию работ в рейтинговых журналах по изучению фармакогенетических особенностей народов России, в которых любой практикующий врач, ученый или биолог может ознакомиться с тем, какие клинически значимые маркеры распространены в той или иной этнической группе РФ.
— Кроме того, наша группа из НИИ молекулярной и персонализированной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России под руководством академика РАН Сычева Д.А. собрала большую биоресурсную коллекцию образцов пациентов с разной патологией: психиатрической, гастроэнтерологической, кардиологической и другими с оценкой их фармаконегетических особенностей в ассоциативных исследованиях. Проведение таких масштабных исследований стало возможным благодаря выполнению государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации и финансовой поддержке в виде грантов Российского научного фонда. Эти исследования позволяют спрогнозировать риски развития непереносимости у людей в разных популяциях с различными социально значимыми заболеваниями, — рассказывает клинический фармаколог.
По его словам, «нельзя просто взять и перенести зарубежные исследования на нашу популяцию». С учетом расово-этнических особенностей их нужно проводить именно там, где планируется применять препараты.
— Вот один из примеров: мы изучали особенности чувствительности пациентов с кардиологической патологией к одному из антикоагулянтов, влияющих на процессы свертываемости крови. В европейской популяции фармакогенетический маркер, ассоциирующийся с безопасностью терапии (снижен риск кровотечения), встречался всего у 25–28% людей. А среди монголоидных групп России (бурятской, нанайской этнической группы) — у 65–70%. Раньше это нигде не было описано, — отмечает собеседник «Известий».
По его мнению, такие нюансы должны учитываться в методических и национальных рекомендациях, чтобы обеспечить максимально безопасное и эффективное применение лекарств именно в нашем населении — с учетом его этническо-расовых особенностей.
При этом для более широкого внедрения фармакогенетики в практику врач должен понимать, как ему интерпретировать и использовать результаты тестирования при коррекции лечения больного. То есть, помимо проведения ассоциативных исследований, требуется разработка и автоматизация алгоритмов использования фармакогенетических маркеров, разработка образовательных циклов и проведение образовательных мероприятий, подготовка справочных материалов для практикующих врачей.
— К примеру, на базе нашей кафедры клинической фармакологии и терапии имени академика Б.Е. Вотчала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России уже действуют цикл по клинической фармакогенетике и основам персонализированной медицины, а также проводится Российский конгресс по фармакогеномике и Школа молодых ученых по фармакогенетике, фармакогеномике и персонализированной терапии», — заключает собеседник «Известий».