Российское правительство сообщило о разработке нового федерального проекта по борьбе с сахарным диабетом. Документ подготовлен по поручению президента, пока не утвержден, но деньги обещают выделить в бюджете будущей трехлетки. Эксперты подчеркивают, что ситуация с диабетом и в стране, и в мире очень сложная, а в некоторых регионах — просто катастрофическая. Какие проблемы необходимо срочно решать — в материале «Известий».
Когда заработает федеральный проект
Пресс-служба кабинета министров сообщила, что пока разработан проект паспорта федерального проекта «Борьба с сахарным диабетом».
«Финансовое обеспечение мероприятий проекта предполагается осуществлять за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, которые будут предусмотрены в федеральном бюджете на очередной финансовый год и плановый период, бюджетов субъектов РФ, а также средств обязательного медицинского страхования», — указывается в сообщении.
В проекте будут предусмотрены мероприятия по раннему выявлению и лечению сахарного диабета, проведение профилактических мероприятий — особенно среди людей из группы риска, обеспечение больных лекарствами и материалами для определения уровня глюкозы. Также в паспорте говорится о внедрении новых современных методов лечения этого заболевания.
Кроме того, предусмотрены мероприятия по подготовке специалистов в сфере профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета, специализированные медицинские организации и их подразделения предлагается обеспечить квалифицированными кадрами.
Проект паспорта разработан по поручению президента Владимира Путина, которое он дал в апреле этого года.
Конечно, это не первая федеральная программа по сахарному диабету — это заболевание уже давно является проблемой, которой занимаются не только врачи, но и государство. Так, в 1996 году в России была принята федеральная целевая программа «Сахарный диабет», и именно тогда был организован общенациональный федеральный регистр пациентов с этим заболеванием (ФРСД). Эта федеральная программа работала до 2012 года, однако затем государство взяло паузу — и только теперь, судя по всему, она будет прервана. Это не означает, что работа по борьбе с этим заболеванием прекращалась, важные меры предпринимались — например, в 2021 году были приняты «Стандарты оказания детям медицинской помощи при сахарном диабете», выделялись средства. Однако как такового общего плана действий по сахарному диабету не было.
Разговоры о создании новой программы велись уже давно. Еще в марте 2021 года сообщалось, что рабочая группа под руководством вице-премьера Татьяны Голиковой закончила работу над ее проектом, однако в 2022-м программа не заработала — судя по всему, произойдет это уже в следующем году.
Сколько в России больных диабетом
Вице-президент Российской диабетической ассоциации, председатель Оренбургской областной диабетической организации «Надежда» Людмила Анисова подчеркивает: появление федерального проекта более чем актуально, а эффективность подобные программы показали еще в прошлом веке. Она замечает, что количество больных сахарным диабетом постоянно растет, причем резкий рост наблюдается среди детей от семи месяцев до шести лет.
Директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, член-корреспондент РАН Наталья Мокрышева рассказала, что к началу 2022 года число пациентов с сахарным диабетом составило 5 млн 168 тыс. человек, из них диабет 1-го типа (наиболее тяжелый, при котором организм полностью перестает вырабатывать инсулин) у 335 тыс., 2-го типа — у 4 млн 794 тыс. Пациентов-детей — 54 тыс. 809 человек, и у подавляющего большинства — диабет 1-го типа.
В этой статистике указаны лишь пациенты, находящиеся на диспансерном учете. По словам Мокрышевой, за последние 20 лет число пациентов с сахарным диабетом в нашей стране увеличилось на 2,7 млн, то есть более чем в два раза. Растет число пациентов и во всем мире — по последним данным Международной федерации диабета, в 2021 году их было 463 млн. Прогнозируемые темпы прироста были опережены на 10–12 лет — рост заболеваемости оказался чрезвычайным. К 2045 году, как ожидает Международная федерация, в мире будет до 700 млн больных диабетом.
Врач-терапевт, эндокринолог, кардиолог, заместитель главного врача клиники «Мпрофико», член европейского общества кардиологов и эндокринологов Алексей Жито говорит, что сахарный диабет имеет не просто прогрессирующее распространение в популяции, а геометрическое, и уже приобрел характер «неинфекционной пандемии 21-го века».
— Количество пациентов с сахарным диабетом может достигать в России, по некоторым данным, 20–25 млн, — рассказал он «Известиям». — У пациентов бывает гиподиагностика, то есть не все случаи действительно диагностированы. Более того, сахарный диабет протекает иногда скрыто — об этом не знает ни врач, ни пациент. Бывает очень тяжело провести грань между нарушением гликемии натощак, так называемым преддиабетом, нарушением углеводного обмена и сахарным диабетом.
Врач-эндокринолог Светлана Фурсова дает более скромную оценку реальному числу больных сахарным диабетом в России — «не менее 9 млн человек». К такой оценке склоняются и ряд других эндокринологов в стране, исходя из предположения, что из-за бессимптомного течения заболевания не диагностировано заболевание примерно у такого же количества человек, какое официально есть в ФРСД.
— Влияние на развитие патологии связано с такими факторами риска, как неправильное питание, малоподвижный образ жизни, семейный анамнез, хронические заболевания, повышение уровня стресса и так далее, — сообщила Фурсова «Известиям». — Теперь отмечаются и случаи развития заболевания после перенесенного COVID-19. Достаточно часто после перенесенной новой коронавирусной инфекции врачи стали выявлять новые случаи больных с сахарным диабетом и иных эндокринологических заболеваний.
По словам Алексея Жито, если развитие сахарного диабета второго типа во многом зависит от образа жизни человека, то коронавирус стал проблемой как раз в связи с тем, что после него всё чаще стали выявлять первый тип этого заболевания.
— Очень часто у пациентов развивается сахарный диабет первого типа, намного чаще, чем после некоторых других вирусных инфекций, — говорит он. — И, к сожалению, это характерно для детей. Да и те, кто тяжело переболел ковидом, часто получали гормональную терапию, которая может спровоцировать развитие сахарного диабета.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов замечает, что пандемия негативно сказалась еще и на качестве и доступности медицинской помощи для пациентов с сахарным диабетом.
— Внимание от специализированной медицинской помощи в пандемию было отвлечено. Количество специалистов в первичном медицинском звене, которые принимали таких пациентов, было ограничено, — рассказал он «Известиям». — Дефицит кадров в эндокринологии в целом является отдельной проблемой. В достаточно крупных городах с населением более 300 тыс. человек пациентов может принимать всего лишь один специалист в области эндокринологии, что создает низкий уровень оказания медицинской помощи.
Почему так много невыявленных случаев диабета
Людмила Анисова отмечает, что в ситуации с ранним выявлением сахарного диабета — а это одно из основных мероприятий проектируемой федеральной программы — есть очень серьезные системные проблемы, в особенности касающиеся регионов с большой территорией. Оренбургская область, вытянувшаяся с запада на восток, в этом смысле очень показательна.
— В районах, где обязательно должен быть детский эндокринолог, такой ставки просто не оказывается, — говорит Анисова. — Раньше детей с диабетом было мало — один-четыре, сейчас больше. И в итоге врача нет — например, из города Бугуруслан к детскому эндокринологу нужно ехать в Оренбург, почти 400 км в одну сторону. Возможности лицензировать детского эндокринолога у поликлиник нет, это стоит денег. А вести детей взрослым эндокринологам с недавних пор запретили.
По ее словам, сейчас детей с диабетом в случае отсутствия детского эндокринолога направляют к педиатру. Считалось, что взрослый эндокринолог не знает особенностей детского диабета, но в этом смысле у педиатра знаний еще меньше, замечает Анисова.
— И поэтому у нас участились случаи, когда мамы сами заявляют диагноз, — сказала она. — Они сами ищут информацию, видят признаки диабета, покупают глюкометры. Потом приходят к педиатру, просят направление на анализы на уровень сахара в крови, но нередко получают отказ — потому что у врача тоже всё регламентировано, ему для направления нужно обоснование. Когда взрослым эндокринологам запрещали заниматься детьми, не учли, что вся Россия — это не Москва и не Петербург.
Еще одна проблема — непрофессионализм тех же педиатров, говорит Анисова. Их тоже нужно обучать, а в изучении диабета и способов его лечения постоянно появляются обновления. В результате, замечает она, на первое место по важности выходит обученность самого больного — тот же монитор глюкозы, который крепят на тело инсулинозависимых, лучше установят сами пациенты, чем многие медики.
— Такая ситуация по всей России, но в Оренбургской области всё усугубляется протяженностью региона, — говорит она. — Ситуация во многих населенных пунктах, даже городах, катастрофическая — в городе Орск остался один взрослый эндокринолог на всё население. В ситуации, когда сахарный диабет развивается молниеносно — за несколько часов ребенку может стать плохо — это очень опасно.
Алексей Жито замечает, что сейчас правительство всё же делает большие шаги в направлении ранней диагностики сахарного диабета. В пример, правда, приводит благополучную столицу с ее павильонами «Здоровая Москва», где в любое свободное время можно пройти диагностику.
— Работа активно ведется, но ее всегда недостаточно будет, — замечает Жито. — Просто потому, что заболевание носит прогрессирующий характер по распространенности среди населения. Меры правительства и врачей просто не поспевают за его распространением.
По словам эндокринолога, необходимо дальнейшее расширение диспансерного наблюдения россиян, также важно прививать культуру здорового питания, физической активности, культуру заботы о близких, которым надо напоминать про обследования.
Кандидат биологических наук, научный сотрудник компании НЦГИ Ирина Колесникова считает, что федеральный проект должен предусматривать также информирование граждан о факторах риска, симптомах и осложнениях при диабете.
— Должна соблюдаться концепция 3П — предиктивность, превентивность, персонализация, — подчеркивает она. — Оказать существенную помощь может и генетическое тестирование — определение генетической предрасположенности к развитию заболевания, и принятие соответствующих профилактических мер.
Наталья Мокрышева замечает, что выраженная клиническая симптоматика, когда ребенок начинает худеть, слабеть, много пить, часто мочиться, говорит о том, что 70% поджелудочной железы не работает. Задача — выявлять группу риска раньше.
— В настоящее время в эндокринологическом сообществе активно обсуждается возможность скрининга новорожденных на иммунологические маркеры сахарного диабета, которые предшествуют развитию болезни, — сказала она. — Иммунология позволяет спрогнозировать развитие болезни за несколько месяцев и даже лет до его фактического диагностирования.
Однако вопрос, нужно ли скринировать всех новорожденных и каков будет реальный эффект такого скрининга, пока остается дискуссионным.
Мокрышева отмечает, что пока нет отработанного алгоритма первичной профилактики этого заболевания, поэтому даже высокие иммунологические маркеры на скрининге не позволят применить некое лекарство, чтобы не допустить болезни, — его пока просто нет ни в России, ни где бы то ни было.
— Однако в последние годы появляется всё больше инновационных методов лечения, которые в перспективе могут дать если не прорывные, то качественно новые результаты, — сказала она. — Например, для больных сахарным диабетом 1-го типа разрабатываются инсулиновые помпы с автоматическим управлением уровнем гликемии посредством программирования «обратной связи». На подходе и внедрение в медицинскую практику клеточных технологий, которые позволят «обучить» собственные мезенхимальные стволовые клетки производить инсулин. Именно на клеточные технологии мы возлагаем большие надежды.
Чего не хватает больным диабетом
В начале мая СМИ сообщали, что, по оценке Минздрава, реализация проекта потребует около 238,8 млрд рублей. Из них около 140 млрд рублей предполагалось направить на обеспечение пациентов тест-полосками, 32,6 млрд рублей — на системы непрерывного мониторинга глюкозы в крови, около 10 млрд рублей — на инсулиновые помпы, 52 млрд рублей — на неинсулиновые препараты.
Пока подтвержденных финансовых параметров программы нет, но очевидно, что надо будет потратиться в том числе на обеспечение больных как препаратами, так и средствами мониторинга. Тут есть проблемы.
— Последние месяцы, конечно, наблюдается некоторое изменение по обеспеченности лекарствами, — говорит Алексей Жито. — Мы видим тенденцию на импортозамещение, всё больше препаратов производятся на территории РФ. Но, к сожалению, сохранятся некоторая зависимость — особенно для пациентов сахарного диабета второго типа — от иностранных поставок. Тут можно лишь надеяться, что будут грамотно работать поставщики. Но в целом лекарства есть, каких-то значимых нарушений мы не отмечаем.
Светлана Фурсова также подтверждает, что медучреждения сейчас достаточно хорошо обеспечены всеми препаратами, которые одобрены Минздравом для лечения сахарного диабета. Ян Власов считает, что доступность инновационных отечественных препаратов и контроля качества за этими препаратами как раз стала серьезным вопросом лекарственного обеспечения.
— Важно помимо самой борьбы с сахарным диабетом и диагностики раннего проявления заболевания в детском возрасте ввести мероприятия, связанные с борьбой с сопутствующими заболеваниями, — говорит он. — Нужно вводить в систему медицинской бесплатной помощи высокотехнологическую помощь, которая позволит сохранять пациентам с сахарным диабетом конечности, зрение, увеличивать продолжительность и качество жизни.
Власов подчеркивает, что выделение сахарного диабета в отдельную социальную программу совершенно необходимо. По его словам, надо ускорить внедрение инновационных средств диагностики и мониторинга уровня сахара в крови, особенно средств введения препаратов для детей с тяжелым течением диабета. Достичь этих целей без госпрограммы невозможно, считает он.
Со средствами мониторинга ситуация действительно тяжелая. Анисова рассказывает, что в стандарт оказания медицинской помощи детям при сахарном диабете включена такая медицинская услуга, как исследование уровня глюкозы «методом непрерывного мониторирования». Обеспечение средствами мониторинга федеральных льготополучателей осуществляется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Однако региональные власти на оказание таких услуг идут крайне неохотно.
В той же Оренбургской области доходит до абсурда: региональный минздрав, говорит Анисова, через местные СМИ дает заведомо ложную информацию о том, что «мониторы нужны не для детей, они нужны для врачей», хотя именно средства непрерывного мониторинга облегчают жизнь всем родителям детей с диабетом, позволяя в режиме реального времени отслеживать уровень глюкозы.
Людмила Анисова отмечает, что пока не помогли обращения ни к губернатору, ни к депутатам, ни даже в правоохранительные органы. При этом, замечает она, средства эти очень нужны, особенно с учетом того, что всё чаще диабет проявляется у детей не при вступлении в пубертатный возраст, а у совсем маленьких, даже младенцев. Постоянно измерять уровень глюкозы в крови без специальных устройств у них очень сложно.
В Минздраве сообщили «Известиям», что проект предусматривает меры поддержки фармацевтической промышленности России для разработки и производства конкурентоспособных отечественных лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых в лечении и диагностике сахарного диабета. В том числе предполагается производство в России замкнутых систем непрерывного мониторинга уровня глюкозы в крови и инфузионных помп для доставки инсулина.