Пока в центре внимания человечества остается коронавирус, врачи не устают напоминать: другие заболевания всё так же опасны, а следить за ними теперь стало сложнее. Как в России в условиях пандемии обстоит дело с диагностикой туберкулеза и в каких случаях на обследование могут привести принудительно — в материале «Известий».
Облучение через суд
На днях УФССП по Самарской области сообщило о случае, когда через суд и с помощью приставов мужчину, который состоит на динамическом учете в наркологическом диспансере, обязали пройти флюорографическое обследование. В заявлении отмечается, что житель Самары «своим поведением создавал опасность распространения инфекции», мог заразить членов семьи и окружающих. В итоге пришлось решать вопрос через суд — тот обязал мужчину сделать флюорографию и предоставить результаты в наркологический диспансер.
Силой пациента вести на обследование не пришлось — приставы сообщили ему, что в течение пяти дней флюорографию нужно сделать, а в противном случае его привлекут к административной ответственности за неисполнение требований суда.
Член Ассоциации юристов России Дмитрий Уваров рассказал «Известиям», что в России прохождение флюорографии является добровольным мероприятием, но есть приказ Минздрава от 21 марта 2017 года № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза». В нем прописывается, для кого эта процедура обязательна.
— Например, существует ряд профессий, которые обязывают лиц проходить флюорографию, — отметил Уваров. — Это профессии, предполагающие постоянный контакт с людьми или пищевыми продуктами (например, работники образовательных и медицинских учреждений, детских садов, транспортных компаний или сферы общественного питания), их представители должны обязательно обследоваться раз в год.
Кроме того, существует федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», согласно которому противотуберкулезная помощь может быть оказана в принудительном порядке тем гражданам, которые болеют активной формой туберкулеза.
— Больные заразными формами туберкулеза, которые неоднократно нарушают санитарно-противоэпидемический режим или умышленно уклоняются от обследования в целях выявления туберкулеза или от лечения туберкулеза, на основании решений суда госпитализируются в специализированные медицинские противотуберкулезные организации для обязательных обследования и лечения, — отметил Уваров. — Решение о госпитализации принимается судом по месту нахождения медицинской противотуберкулезной организации, в которой больной туберкулезом находится под диспансерным наблюдением.
По его словам, больные с открытой формой туберкулеза, уклоняющиеся от лечения, могут быть наказаны по статьям 236 УК РФ и 6.3 КоАП — обе касаются нарушения санитарно-эпидемиологических правил.
А вот заставить здорового человека делать флюорографию практически нельзя. В России действует другой метод: обследование требуют проводить при обращении в поликлинику. Заместитель главного врача по научно-клинической работе Московского областного клинического противотуберкулезного диспансера Мария Плеханова отмечает: среди тех, кто не проходит обследование больше двух лет, риск выявить туберкулез выше, чем среди тех, кто делает это своевременно.
— Если человек не обращается в поликлинику в течение долгих лет, нигде не работает, никто о нем не знает, — то достаточно сложно его принудить к обследованию, — заметила она.
Согласно приказу Минздрава, один раз в два года обследование должны проходить взрослые при показателе общей заболеваемости туберкулезом в регионе менее 40 случаев на 100 тыс. населения и раз в год — при показателе общей заболеваемости в регионе более 40 случаев на 100 тыс. населения. Дети должны обследоваться ежегодно независимо от региона (с помощью пробы Манту или диаскинтеста). Многим нужно делать флюорографию дважды в год: например, всем ВИЧ-инфицированным, работникам родильных отделений, заключенным и только что вышедшим из заключения и так далее.
Немножко растерялись
Россия находится в числе 30 стран с тяжелым бременем туберкулеза, однако в последние годы ситуация становится значительно лучше. Пандемия может ее немного подпортить.
— В России очень хорошие темпы снижения заболеваемости, и в прошлом году представители ВОЗ говорили нам, что если всё будет так же хорошо, то нас уберут из 30 стран с самым высоким бременем туберкулеза, — рассказала «Известиям» фтизиатр, попросившая не называть ее имени. — Но мы в любом случае останемся в «двоечниках» по туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью (заболевание, которое устойчиво к традиционным препаратам, излечивающим туберкулез. — Прим. «Известий»).
По ее словам, когда началась пандемия, службы, работающие с туберкулезом, «немножко растерялись».
— Внимания туберкулезу стало уделяться меньше, особенно в первые полгода, — уменьшилось количество профилактических осмотров, — сказала она. — В пандемию даже было очень серьезное совещание, на котором нам сказали: вы что, забыли, что было в 1990-е? И народ подсобрался, потому что мы знаем, что бывает, когда ослабляешь хватку.
Фтизиатр отмечает, что в первые месяцы пандемии охват флюорографическими исследованиями в некоторых регионах составлял 20–30% при среднем по стране за прошлый год около 68%.
Директор новосибирского НИИ туберкулеза Наталия Ставицкая подтверждает: весной 2020 года была остановлена плановая медицинская помощь, профилактические медосмотры — и всё это может в будущем отразиться в том числе на заболеваемости туберкулезом.
— Ожидаем, что в ближайшей перспективе возможен рост заболеваемости туберкулезом, в том числе возможно краткосрочное увеличение смертности от туберкулеза, — сказала она «Известиям». — Проблемы с выявлением больных во время пандемии в ближайшее время могут привести к тому, что будет увеличиваться количество людей с запущенными формами туберкулеза — на поздних стадиях. Это может повлиять и на показатели смертности.
По ее словам, резкого роста заболеваемости, как в 1990-е, не будет, но краткосрочное ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу в ближайшие два-три года возможны.
Пандемическая нивелировка
Впрочем, негативное влияние пандемии на диагностику туберкулеза — особенно в первое полугодие 2020 года — еще предстоит изучить. Данные по всем регионам пока не собраны, но статистика за прошедший год, судя по всему, куда лучше, чем за прошлые годы.
— По предварительным данным, по итогам 2020 года в России зарегистрировано 34,57 случая на 100 тыс. населения, что ниже показателя прошлого года на 15,8%, — сообщили «Известиям» в Роспотребнадзоре.
Данные по диагностике туберкулеза в Минздраве на запрос «Известий» не представили.
Руководитель Центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза Ольга Нечаева подтверждает, что в первой половине года произошло резкое сокращение профилактических осмотров, за исключением КТ, было сделано меньше прививок, однако за лето многие территории «стали догонять планы по профосмотрам».
— Сейчас начался прием годовых отчетов от регионов, и видно, что будет уменьшение профосмотров на 10–15%, — сказала она «Известиям». — Однако я считаю, что это уменьшение не сыграет значительной роли в этом году — скорее может оказать выявление в 2022 году.
По ее мнению, COVID-19 в ближайшей перспективе в России не будет способствовать росту показателей заболеваемости туберкулезом, так как все отрицательные эффекты от пандемии ей же оказались и нивелированы.
— Произошло резкое сокращение контактов, при этом увеличилось исследование легких при помощи компьютерной томографии, — рассказала Нечаева. — Не было сокращений поставок противотуберкулезных препаратов, кроме того, произошло расширение стационарозамещающих технологий — в пандемию появились стационары на дому: больному, проще говоря, завозили противотуберкулезные препараты домой.
Она добавила, что из-за закрытых границ не было и такого количества иностранных граждан: в некоторых субъектах, например, Москве, Санкт-Петербурге, Краснодарском крае, именно мигранты существенно влияли на показатели по туберкулезу.
Кроме того, замечает Нечаева, пандемия затронула в первую очередь те города, в которых наиболее благополучная ситуация по туберкулезу — Москву, например, где уровень заболеваемости невысок.
— По имеющимся данным, если по итогам 2019 года смертность от туберкулеза в России была 5,1 случая на 100 тыс. населения, то в этом году будет примерно 4,6, — отметила Нечаева. — Заболеваемость будет сокращаться еще большими темпами, чем смертность от туберкулеза. Но на это опять же повлияет тот факт, что было меньше обследований. После 2020 года всё выправится и вернется на прежнюю динамику.
Наталия Ставицкая считает, что перевод граждан на удаленную работу и введение карантинных мер не станет фактором, который остановит распространение туберкулеза: квартирные очаги заболевания всё равно остались. Более того, отметила она, обсуждать все стали симптомы коронавируса, боясь потери обоняния, — но не обращали внимания на другие.
— А туберкулез может протекать под маской частых простудных заболеваний, может развиваться постепенно, — говорит она. — Это многими пациентами, как показывает опыт, на достаточно длинном начальном этапе болезни игнорируется.
Реанимация бдительности
Мария Плеханова замечает, что в Московской области коронавирус не помешал диагностике туберкулеза. Более того, у пандемии есть и другой эффект: увеличился интерес людей к обследованию легких.
— Мы видим, что пациенты более спокойно реагируют на необходимость дообследований, в том числе лучевыми методами, — заметила она.
Наталия Ставицкая также отмечает: положительным влиянием пандемии стала некая мобилизация сил и ресурсов, «реанимация бдительности» в том числе при борьбе с туберкулезом.
Главный внештатный фтизиатр департамента здравоохранения города Москвы Елена Богородская отмечает, что в столице за 12 месяцев не увеличилось число заболевших и умерших от туберкулеза, прогнозы на следующие годы, по ее мнению, делать пока рано, хотя пока динамика положительная. В Москве в целом всё благополучно: по ее словам, заболеваемость в столице за последние десять лет снизилась в три раза.
Если в столице и Московской области проблем с диагностикой и заболеваемостью туберкулезом нет, то в ряде регионов их еще хватает. Ольга Нечаева замечает, что туберкулеза по-прежнему достаточно много в Сибири, на Дальнем Востоке и на Урале. По итогам 2019 года рейтинг регионов по заболеваемости туберкулезом возглавили Чукотка, Тува и Кемеровская область. На Чукотке показатели составляли 136,9 случая на 100 тыс. населения. Для сравнения: в Москве — 22,6 по итогам 2019 года (это не самый низкий по стране), а по итогам 2020 года, по данным департамента здравоохранения, 16,1 случая на 100 тыс. населения.
Фтизиатр, попросившая не называть ее имени, говорит также о проблемах с диагностикой, в Архангельской области обследовано 42–43%. В числе лидеров называет Воронежскую область — там этот показатель не опускается ниже 80%.
— Но советских цифр средние показатели по стране пока не достигли — тогда было 74–78%, — говорит она. — И если три четверти населения ежегодно обследуются, это положительно сказывается на общей эпидемической картине: людей, которые не обследуются несколько лет, становится очень мало.
Между тем в мире опасаются последствий пандемии, которые помешают борьбе с туберкулезом. Летом специалисты международной организации Stop TB Partnership заявили, что из-за нее к 2025 году туберкулезом могут заболеть 6,3 млн человек дополнительно, ВОЗ в октябре 2020-го также заявляла, что успехи в борьбе с этой болезнью могут оказаться под угрозой из-за коронавируса.